Микрокровоток и эластография: комплексная оценка образований на практике

Автор: Гажонова Вероника Евгеньевна — д.м.н., профессор кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента РФ, г. Москва.

Текст подготовлен редакцией UZI.RU по записи вебинара «Практические советы по эластографии и оценке микрокровотока».

Кнопка есть — а что с ней делать в конкретном случае, понятно не всегда. Эластография и микрокровоток на экспертном сканере стоят рядом, но по отдельности каждый из них ошибается, и ошибается уверенно: жёсткое образование может оказаться доброкачественным, а мягкое — карциномой. Смысл появляется тогда, когда режимы работают в связке.

Ниже — практический разбор по материалам вебинара: чем отличаются три вида эластографии, что микрокровоток добавляет к цветовому допплеру, как читать подсказки искусственного интеллекта и почему один параметр никогда не решает. Всё живое сканирование в записи проходило на Samsung RS85.

Три эластографии: что меряет каждая

Начать стоит с принципов, иначе цифры на экране не с чем сопоставлять.

Компрессионная эластография. Ткань сжимают и смотрят, как она деформируется. По сути это эластография сравнения: жёсткость объекта всегда оценивается относительно референтной структуры. Референт выбирается по органу — для молочной железы это жировая ткань, для щитовидной — неизменённая паренхима. Если нормальной ткани рядом нет (например, при конгломерате узлов), сравнивают с мышцей.

Эластография сдвиговой волной (SWE). Аппарат посылает мощный акустический импульс, тот рождает в тканях сдвиговые волны. Чем быстрее волна идёт — тем жёстче ткань. Ни компрессии, ни референтной зоны не требуется, на выходе сразу количество: килопаскали или метры в секунду. Метод считается более совершенным именно поэтому.

Комбинированный вариант — E-Thyroid. Формально это компрессионная эластография, но компрессию выполняет не врач, а пульсация сонной артерии. Датчик держат неподвижно. Результат выражается индексом контрастности эластичности (ECI) — и это ключевая оговорка: критерии оценки ECI свои, переносить на него привычные пороги коэффициента деформации нельзя. За счёт объективного «генератора» компрессии методика для щитовидной железы получается стабильнее ручной.

Программы на аппарате

Программа	Как работает	Что на выходе
ElastoScan™	ручная компрессия	карта жёсткости, качественная оценка по шкале Цукуба
E-Strain™	ручная компрессия, две зоны интереса	коэффициент деформации (strain ratio)
E-Breast™	то же для молочной железы, одна зона интереса	коэффициент деформации
E-Thyroid™	компрессии нет, работает пульсация каротид	ECI
S-Shearwave™ — 2D-картирование	акустический импульс, карта скоростей	кПа / м/с + параметры окрашивания зон
S-Shearwave™ точечная	импульс в одну точку	кПа / м/с

Методику самой эластографии — постановку окна, шкалу Цукуба, пороги коэффициента деформации — мы подробно разбирали в отдельной статье. Здесь речь о другом: как собрать эти инструменты в одно решение.

На что опираться при трактовке

Опора — рекомендации Всемирной федерации ультразвука в медицине и биологии (WFUMB). Активная стандартизация эластографии по органам идёт с 2015 года: отдельные документы есть по щитовидной железе, молочной железе, печени, предстательной железе, плюс сводные — по «непечёночным» применениям и по SWE. Работать «по ощущениям» больше не нужно.

Микрокровоток: что именно добавляет режим

Обычный цветовой и энергетический допплер устроен так, что медленные потоки он отсекает. Это не дефект, а необходимость: движение стенок сосудов и самих тканей даёт допплеровский сдвиг того же порядка, что и кровь в мельчайших сосудах, поэтому низкоскоростная составляющая уходит в фильтр вместе с шумом.

Микрокровоток решает задачу иначе. Частота кадров поднимается настолько высоко, что сигнал от медленного потока удаётся отделить от сигнала движущихся тканей — и вместо того, чтобы отфильтровать, его добавляют в изображение. Артефакты движения при этом подавляются. Результат врач видит сразу: сосудистое дерево прослеживается от крупных ветвей до мельчайших — например, в миометрии видны сосуды вплоть до базального слоя эндометрия и проникающие в эндометрий. Технически это MV-Flow™.

Публикации по микрососудистой визуализации идут с начала 2000-х, а к 2022 году их накопилось столько, что технология вышла из разряда экзотических и попала в рутинную работу.

Рядом с самим режимом работают три инструмента:

• LumiFlow™ — объёмное отображение потока. Сосуд перестаёт быть плоским цветным пятном: быстрый поток в центре ярче, медленный по периферии темнее, ход сосуда читается как трёхмерная структура. Практический смысл — калибр. Когда нужно понять, ветвление правильное или хаотичное, а сосуды равного диаметра или обрывочные, объёмная картинка отвечает быстрее.
• Индекс васкуляризации (VI). Доля «цветных» пикселей от общего числа пикселей в зоне интереса. Объективная цифра вместо «кровоток усилен».
• Маска. Серую шкалу убирают — остаётся чистая ангиографическая карта органа. Так проще сравнивать васкуляризацию между пациентами и в динамике.

Третий слой поверх режимов — интеллектуальные подсказки: S-Detect™ для щитовидной и молочной железы с категоризацией по TI-RADS / BI-RADS, IOTA ADNEX для образований яичников, акушерский пакет с автоматическим распознаванием структур.

Щитовидная железа: порядок действий

Комплексная оценка узла складывается из четырёх шагов, и порядок имеет значение.

1. Серая шкала + гармоника. S-Harmonic™ подчёркивает контур и внутреннюю структуру — становится видно то, чего в обычном B-режиме не разглядеть: границы гипоэхогенных зон, характер включений, наличие ободка. Отдельная польза — соседние узлы. В разобранном на вебинаре случае именно в режиме гармоники обнаружился второй узел в подкапсульных отделах, которого до этого в протоколе не было.
2. Микрокровоток. Тип кровотока — центральный, периферический, смешанный — и характер ветвления. Плюс сохранность или деформация васкулярного halo вокруг узла.
3. Эластография. E-Thyroid без компрессии либо ElastoScan с мануальным сжатием.
4. Искусственный интеллект. S-Detect обводит узел сам, врач только указывает зону интереса и правит признаки.

Дальше — два узла, разобранных в лекции по одной и той же схеме. Обратите внимание, что заключение в обоих случаях совпало, а морфология разошлась.

Что смотрели	Узел 1: левая доля	Узел 2: гиперэхогенный, < 1 см
B-режим + гармоника	неровные контуры, неоднородная структура, гипо- и изоэхогенные зоны, кистозный компонент; гипоэхогенный ободок чётко не определяется	нечёткий неравномерный гипоэхогенный ободок; гиперэхогенные включения без дистальной акустической тени; в гармонике выявлен второй узел под капсулой
Микрокровоток	гиперваскуляризация, центральный тип кровотока	гиперваскуляризация узла + усиление васкуляризации паренхимы (аутоиммунный тиреоидит), смешанный тип, halo неполное
E-Thyroid	ECI 1,21 при пороге 3 — доброкачественность	ECI 3,2 — выше порога
Компрессионная эластография	2-й тип по Цукуба, strain ratio ≈ 3 при пороге 3,79 — пограничное значение	жёсткое окрашивание, 5-й тип: зона жёсткости больше самого узла
S-Detect	«вероятная злокачественность», TI-RADS 4	—
Заключение врача	TI-RADS 4 → биопсия	TI-RADS 4 → биопсия
Морфология	коллоидный узел	папиллярный рак

Что из этого следует

По первому узлу признаки разошлись: кровоток тянул к злокачественности, ECI — в обратную сторону, коэффициент деформации сел ровно на границу. Злокачественных клеток биопсия не дала, но решение о верификации при таком разбросе было правильным: и врач, и аппарат сошлись на том, что узел нужно подтверждать морфологически.

Второй узел выглядел нетипично — гиперэхогенный, меньше сантиметра, у пациентки среднего возраста с нормальным кальцитонином. Здесь методы согласились между собой, и подсказка оказалась в самой странной детали: гиперэхогенные включения не давали дистальной тени. Это были псаммомные тела — по данным литературы, которые приводит лектор, они встречаются при папиллярном раке в 63–74% случаев. У признака микрокальцинации низкая чувствительность (17,2%), зато очень высокая специфичность и предсказательная ценность положительного результата (около 97%). Увидели — насторожились всерьёз.

Пошаговый протокол работы с ИИ-модулем у аппарата — в инструкции «S-Detect: щитовидная железа», стратификация по категориям — в статье про EU-TIRADS и образования шеи.

Лимфоузлы: когда чувствительный режим успокаивает

Лимфоузлы выглядят гиперплазированными, кортико-медуллярная дифференцировка не прослеживается, эхогенного центра нет. Тревожная картина — ровно до включения микрокровотока: характер васкуляризации оказывается не изменён, сосудистый рисунок сохранён.

При наличии воспалительного анамнеза и отсутствии других находок этого достаточно, чтобы ограничиться наблюдением и не отправлять пациента на биопсию. Высокая чувствительность режима работает здесь не на гипердиагностику, а против неё.

Молочная железа: случай, где ИИ ошибся

Пациентка 57 лет. В верхнем наружном квадранте левой железы при маммографии — образование, которое за год не изменилось: неплотное, дольчатое, с чёткими неровными контурами. При УЗИ его раньше либо не описывали, либо трактовали как кисту.

Метод	Что получили	Куда тянет
Маммография (год наблюдения)	без динамики, неплотное, дольчатое, чёткие неровные контуры	доброкачественность
УЗИ + гармоника	дольчатое образование, множественные кистозные включения, дистальное усиление, местами элементы дистальной тени	неопределённо
ЦДК → энергетическое картирование → микрокровоток	нарастание числа видимых сосудов; в микрокровотоке архитектоника нарушена: неправильное ветвление, неровный калибр, центральный тип	BI-RADS 4 → 5
Эластография	2-й тип по Цукуба (эластичные и жёсткие участки), соотношение диаметров < 1, коэффициент деформации ниже порога 2,2	доброкачественность
S-Detect	«вероятная доброкачественность», BI-RADS 3, наблюдение через 6 месяцев	доброкачественность
Гистология	муцинозная карцинома	—

Разбор ошибки стоит того, чтобы его запомнить. Муцин — эластичная субстанция, поэтому и качественная, и количественная эластография закономерно показали «мягко». Искусственный интеллект в основе своей опирается на данные B-режима, а в B-режиме признаки были сомнительными: муцинозные и филлоидные опухоли ультразвуково крайне вариабельны, гистологические варианты модель не различает, и ложноотрицательные заключения на них — известная проблема. Сработал только микрокровоток.

Вывод лектора звучит буквально так: нельзя базироваться на одном параметре. Эластография и ИИ понижали категорию, васкуляризация — повышала, и права оказалась васкуляризация. Логику полного протокола молочной железы мы разбирали отдельно: комплексное УЗИ молочных желёз, классификация BI-RADS и S-Shearwave в маммологии; работа с ИИ-модулем — в инструкции «S-Detect: молочная железа».

Индекс васкуляризации: где он действительно нужен

В рутинном приёме цифра VI чаще всего не нужна. А вот в онкологическом центре — нужна. У пациенток на неоадъювантной химиотерапии первой на лечение реагирует именно васкуляризация: она регрессирует или не меняется задолго до того, как поменяются размеры. Индекс даёт объективное число для сравнения в динамике.

Важная оговорка из сессии вопросов: пороговых значений у индекса нет. Показатель сравнительный и индивидуальный для пациента, поэтому оценивать его имеет смысл только в динамике — и обязательно на одних и тех же преднастройках. Поменяли пресет между визитами — сравнивать больше не с чем.

Суставы и сухожилия: кровоток как мера активности

Для ревматологии микрокровоток особенно ценен. УЗИ и без того чувствительнее клинического осмотра и рентгенографии в выявлении синовита, а с микрососудистой визуализацией удаётся увидеть теносиновит на той стадии, когда лечение ещё меняет прогноз. По данным, которые приводит лектор, теносиновит предшествует эрозиям, появляющимся примерно через год, а тендинопатия — разрыву сухожилия.

Рабочий инструмент оценки — консенсусная шкала EULAR–OMERACT, где вместе учитываются данные серой шкалы и допплеровского сигнала: от нормального сустава без гипертрофии синовии и кровотока (стадия 1) до тяжёлого синовита (стадия 4).

Мелкий сустав. Первый плюснефаланговый, жалобы на боль и припухлость. В серой шкале — гипо- и анэхогенный выпот плюс гиперэхогенное включение в синовиальной оболочке. Без допплера непонятно, активный это процесс или последствия. Микрокровоток снимает вопрос: выраженная гиперваскуляризация — синовит в активной фазе. Так же оценивается любой мелкий сустав кисти или стопы.

Сухожилие после операции. Пациент через месяц после пластики, трансплантат забирали в зоне малоберцовых сухожилий. Длинная малоберцовая визуализируется чётко, а на месте короткой — гипоэхогенная грануляционная ткань без различимых волокон. Жалоб нет. Микрокровоток показывает выраженную васкуляризацию зоны репарации — процесс идёт, ткань восстановится волокнами, а не рубцом, но воспаление ещё активно.

Отсюда конкретная рекомендация травматологу: пока васкуляризация высокая — нагрузку не расширять, иначе воспаление перейдёт на сохранное сухожилие и возможен повторный разрыв. Швов и скоб здесь нет, держать нечем. Расширять режим начали после того, как степень васкуляризации на контроле снизилась — она и стала объективным критерием сроков активизации.

Тот же приём работает в зоне металлоконструкции: у винта видно кровоток в мягких тканях и надкостнице, новообразованные сосуды показывают, как идёт репарация костной ткани.

Анатомические ориентиры и нормальную эхокартину сухожилий и связок разбирали отдельно: эхография нервов, связок и сухожилий.

Печень: фиброз, стеатоз и воспаление без биопсии

Здесь работает сдвиговая волна, и задач три — их важно не смешивать.

Что оцениваем	Чем	Что на выходе
Фиброз	S-Shearwave™	кПа / м/с
Стеатоз	TAI™ — затухание сигнала, TSI™ — рассеяние	дБ/см/МГц, индекс
Воспаление	дисперсия сдвиговой волны	показатель дисперсии

Дисперсии посвящена публикация кафедры под руководством профессора А.В. Зубарева — о постковидных повреждениях печени, «Кремлёвская медицина. Клинический вестник», № 1, 2022; там же протокол, рекомендации и ограничения методики.

Четыре ступени доступной диагностики

Доступность методов у всех разная, поэтому лектор выстраивает их лестницей — от того, что есть на любом аппарате, к количественным измерениям.

1. Визуальная оценка. Затухание сигнала в глубоких отделах, стенки портальных вен не видны, печень увеличена, край закруглён, диафрагма дифференцируется плохо. Шкалы визуальной оценки стеатоза остаются рабочим инструментом там, где количественных методик нет.
2. Допплеровская гемодинамика. Показатели по системе портальной и печёночных вен — в том числе чтобы исключить портальную гипертензию.
3. Гепаторенальный индекс. Полуколичественный шаг: два круга — один на паренхиму почки, второй рядом на паренхиму печени, аппарат считает отношение яркостей. Ориентиры: ниже 1 — норма, выше 1,4 — стеатоз. На сканерах Samsung зоны интереса расставляет алгоритм — EzHRI™, пошагово — в инструкции. Ограничение очевидное и важное: индекс сравнивает печень с почкой, поэтому при изменённой паренхиме почек он не работает. Пациент с хроническим гломерулонефритом, у которого эхогенность повышена с обеих сторон, — как раз тот случай.
4. Количественная эластометрия. Самый объективный уровень, и дальше речь только о нём.

Логика коэффициентов стеатоза запоминается просто. При стеатозе печень «белеет» — растёт отражение сигнала, это TSI. И одновременно хуже видно глубокие отделы, задние базальные сегменты, край диафрагмы — это затухание, TAI. Оба показателя аппарат считает сам, а их валидация проведена против МР с определением протонной плотности жировой фракции: сопоставимость на уровне 5%, 5–10% и более 10% жира очень высокая. По приведённым лектором данным, для порога 5% жира чувствительность — 85,4%, специфичность — 97,4%.

В разобранном примере повышенная эхогенность паренхимы в B-режиме подтвердилась количественно: затухание около 0,79 дБ/см/МГц — это выше официального порога Samsung для стеатоза первой степени (0,72 дБ/см/МГц, что соответствует доле жира ≥5% по MRI-PDFF). Актуальные пороги TAI и TSI по степеням S1–S3 собраны в статье «Пороговые значения жёсткости и стеатоза печени на сканерах Samsung», физика методов — в статье «Количественная оценка жировой болезни печени», протокол у аппарата — в инструкции по TAI и TSI.

Условия, без которых цифра не считается

Требования к эластометрии печени лектор перечисляет отдельно, и они не формальность:

• натощак, минимум четыре часа голода;
• пациент на спине, измерения в правой доле через межреберья, датчик параллельно ходу рёбер;
• капсула печени располагается горизонтально, окно опроса отступает от неё на 1,5–2 см;
• сосуды в зону измерения не попадают;
• дыхание неглубокое, измерение — в задержке дыхания, но не на глубоком вдохе;
• измерений несколько, в разных зонах;
• чем качественнее изображение в серой шкале, тем достовернее эластографические параметры.

Критерий качества — межквартильный размах: не более 30% для килопаскалей и 15% для метров в секунду. Это самый точный показатель достоверности измерения; без него цифра в протоколе ничего не значит. Пошагово методика описана в инструкции «Эластография печени (S-Shearwave)».

Как не переусердствовать с заключением

Два примера из вебинара. Пациент 45 лет, вирусный гепатит B, ремиссия 10 лет — жёсткость 7,5 кПа. Пациент 57 лет, неалкогольная жировая болезнь печени, стойкое повышение трансаминаз — 8,3 кПа. Оба значения на RS85 лежат в зоне выраженного фиброза: официальный порог Samsung для RS-серии — 7,6 кПа для стадии ≥F3 (у V-серии он другой — 8,63 кПа, пороги по сериям нельзя переносить между аппаратами). Литературные данные, которые приводит лектор, того же порядка: при отсечке 7 кПа чувствительность для фиброза выше третьей стадии превышает 93%, специфичность — 89,5%.

И тут же — предостережение, которое стоит услышать до того, как вы напишете заключение:

• при пограничных значениях склоняйтесь к меньшей стадии: на высоких стадиях метод завышает;
• повышение трансаминаз в пять раз само по себе поднимает жёсткость;
• пациенту без клиники, без анамнеза и с нормальной биохимией не объявляют фиброз третьей стадии по одному исследованию;
• исследование трудоёмкое и требует обучения — стандарты соблюдаются или результат не считается.

Спектр применения эластометрии печени лектор очерчивает так: постковидные пациенты, исключение фиброза при вирусных гепатитах, жировой гепатоз, алкогольный фиброз и цирроз, холестатические синдромы, кардиальный фиброз печени, семейная гиперхолестеринемия.

Почки: вместо контраста

Микрокровоток показывает всё сосудистое дерево почки — от сегментарных до междольковых и субкапсулярных ветвей. Практическая ценность в дифференциальной диагностике острых воспалительных процессов: острый паренхиматозный пиелонефрит, апостематозный нефрит, формирующийся абсцесс различаются по перфузии. Отдельная задача — оценка васкуляризации образований и первичная маршрутизация пациента.

Отдельная ситуация — когда компьютерная томография с контрастным усилением нежелательна: дети, беременные, пациенты, уже получившие свою дозу контраста. Здесь режим микрокровотока становится реальной альтернативой и в любом случае информативнее обычного цветового или энергетического картирования. Разбор с примерами — в статье «MV-Flow в оценке объёмных образований почек».

Предстательная железа: мультипараметрический подход

Золотым стандартом остаётся мультипараметрическая МРТ — с этим лектор не спорит. Но качественная оценка микроваскуляризации при УЗИ отвечает на часть вопросов не хуже, особенно при подозрении на хронический простатит и острые воспалительные изменения.

Первое наблюдение из практики: не спешите с диагнозом «простатит». В неизменённой железе микрокровоток показывает столько сосудов, что поначалу кажется, будто воспаление у всех. Нормальная картина выглядит так: капсулярные сосуды идут параллельно, паренхима васкуляризирована равномерно, участков выпадения кровотока нет.

Дальше добавляется эластография — компрессионная и сдвиговой волной: жёсткие участки характерны для злокачественного процесса, эластичные — для острого воспаления. Рекомендации WFUMB по эластографии предстательной железы опубликованы в 2016–2017 годах, там порядка трёх десятков пунктов, разобраны и компрессионная методика, и сдвиговая волна; документ в открытом доступе, но на английском.

Два наблюдения по режимам:

• Ангиографическая карта. Наложили маску, убрали серую шкалу — осталось чистое изображение сосудистого русла железы. В случае после трансуретральной резекции обеднение кровотока в периферической зоне читалось однозначно: вероятная причина — хронический простатит и склеротические изменения после длительно существовавшей ДГПЖ.
• Гармоника. Она выявляет мелкие кистозные включения — эктазированные дольки и протоки, «мелкосотовый» рисунок паренхимы, а заодно кисту мюллерова протока.

Показателен случай с анэхогенной трубчатой структурой, подходившей к левой доле железы и открывавшейся в простатическую уретру. Поднявшись выше, врач нашёл аномалию развития левой почки: полное удвоение чашечно-лоханочной системы с расширением верхней половины лоханки и верхней трети мочеточника; мочеточниковый выброс определялся только справа. Хроническое воспаление в зоне впадения эктопированного мочеточника объяснило и гиперэхогенные включения в периферической зоне, и обеднение кровотока. Про алгоритмы машинного обучения в этой области — отдельный материал.

Матка и яичники

В миометрии микрокровоток показывает всю сосудистую иерархию: маточная артерия, внутренняя подвздошная вена, дуговые сосуды, спиральные артерии — вплоть до базального слоя эндометрия. С наложенной маской картина превращается в сосудистую карту органа.

Практическое применение — программы ЭКО: как отвечает эндометрий на лечение, насколько он развит, достаточна ли его васкуляризация для имплантации, как меняется кровоток по фазам цикла. Один нюанс методики: в первую фазу цикла смотреть смысла мало, информативнее середина цикла, когда васкуляризация миометрия усиливается.

Для образований яичников в аппарат встроена модель IOTA ADNEX. Врач вводит возраст пациентки, максимальный диаметр образования, отвечает на вопросы о числе камер и папиллярных разрастаний, указывает максимальный диаметр солидного компонента, при наличии — уровень CA-125. Дальше аппарат сам считает риск малигнизации. В разобранном примере с кистой жёлтого тела модель дала 99,5% в пользу доброкачественного процесса.

Ценность здесь не столько в точности модели, сколько в том, что расчёт делается прямо у аппарата, не отвлекаясь на сторонние калькуляторы. Смежная система стратификации разобрана в статье про O-RADS.

У сканера: настройки и приёмы

В практической части лектор сканировала щитовидную железу с конгломератом однотипных изоэхогенных узлов на фоне хронического тиреоидита. Приёмы оттуда — по режимам.

Микрокровоток.

• Усиление настраивается иначе, чем в ЦДК и энергетическом картировании: сначала gain добавляют, чтобы вытащить мелкие сосуды, потом немного убавляют.
• Полезно переключаться между ЦДК, энергетическим картированием и микрокровотоком: разница в количестве видимых сосудов и в прослеживаемости их хода видна сразу — и сравнение помогает понять, есть ли гиперваскуляризация на самом деле. Базовые настройки допплеровских режимов — в инструкции по настройке ЦДК.
• Индекс васкуляризации считается по стоп-кадру: кадр замораживается, выбирается лучший, зона интереса охватывает узел целиком с максимумом сосудов (в примере VI = 20,6).
• LumiFlow помогает развести крупные и мелкие сосуды за счёт объёмности изображения и точнее определить калибр.

E-Thyroid.

• Движений рукой не требуется: датчик удерживается над узлом, пациент дышит спокойно.
• Шкала фактора качества под эластографической полосой должна заполниться зелёным — только тогда считаем.
• Узел обводится целиком. Значение в этом наблюдении вышло ниже порога 3.

ElastoScan.

• Датчик — максимально перпендикулярно образованию, компрессия небольшая.
• Картина должна стабилизироваться, шкала качества — заполниться. У глубоких узлов и рядом с пульсирующими артериями это трудно.
• Зоны интереса — узел и неизменённая ткань, желательно на одном уровне. Когда нормальной паренхимы рядом нет (а при конгломерате узлов её и не будет), сравнивают с мышцей: она мягкая, и по её цвету заодно видно, как настроена шкала на этом аппарате. Соотношение осталось в доброкачественном диапазоне, подтвердив данные E-Thyroid.

S-Detect.

• Аппарат оконтуривает узел сам, врач помогает рамкой выделить нужный объект.
• Первый прогон дал завышенный риск: модуль работает по серой шкале и васкуляризацию не оценивает, а часть параметров подставилась неудачно. После повторного выделения и ручной правки признаков — изоэхогенная структура, ровный контур, овальная форма, кальцинаты отсутствуют, эхогенный ободок тонкий и ровный — вывод сменился на низкий риск и TI-RADS 3. Запускать оценку стоит два-три раза.
• Глубина, размеры и объём узла определяются автоматически и переносятся в отчёт.
• К слову о признаках: ровный эхогенный ободок снижает риск малигнизации, прерывистый или толстый — повышает.

Итог демонстрации: три независимые характеристики — тип кровотока с индексом васкуляризации, ECI ниже порога, коэффициент деформации относительно мышцы в доброкачественном диапазоне — сошлись на доброкачественном узле.

Вопросы после лекции

Есть ли пороговое значение у индекса васкуляризации? Нет. Показатель сравнительный, оценивается в динамике, преднастройки между исследованиями менять нельзя.

Можно ли править параметры, которые выставил ИИ? Да, и особенно васкуляризацию — её модуль не оценивает, работая с данными серой шкалы. Любой признак редактируется вручную, и вывод пересчитывается.

Есть ли гайдлайны по эластографии предстательной железы? Есть: WFUMB, 2016–2017 годы, порядка 36 положений по компрессионной методике и SWE. В открытом доступе, на английском, перевода нет.

Правомерно ли писать «гиперваскуляризация паренхимы» по микрокровотоку, если в стандартных режимах усиления не видно? Здесь главный риск режима. Эра высокочувствительного ультразвука порождает гипердиагностику: то, что выглядит гиперваскуляризацией, часто оказывается нормальной васкуляризацией паренхимы. Единых стандартов пока нет, поэтому совет практический — сначала насмотрите норму на своём аппарате и своих датчиках, переключайтесь между ЦДК, энергетическим картированием и микрокровотоком, сравнивайте. Норма сильно отличается от аппарата к аппарату и от датчика к датчику.

Коротко

1. Один параметр не решает. Эластография, микрокровоток и ИИ должны сойтись — расхождение между ними и есть повод для верификации.
2. Порядок работы с узлом: серая шкала и гармоника → микрокровоток → эластография → ИИ-подсказка. Не наоборот.
3. Три эластографии меряют разное: компрессионная — сравнение с референтом, сдвиговая волна — абсолютную жёсткость, E-Thyroid — ECI на пульсации каротид. Пороги между ними не переносятся.
4. Эластография ошибается там, где ткань эластична по своей природе: муцинозная карцинома даёт «мягкие» цифры при явно злокачественной сосудистой архитектонике.
5. ИИ-модуль опирается на B-режим и не видит кровоток. Его параметры можно и нужно править вручную, оценку — повторять.
6. Индекс васкуляризации — инструмент динамики, а не порога; лучше всего работает при мониторинге неоадъювантной химиотерапии.
7. В ревматологии и травматологии кровоток показывает активность процесса: активный синовит, стадию репарации, момент, когда можно расширять нагрузку.
8. Печень: гепаторенальный индекс как быстрый скрининг, TAI/TSI — количественно, эластометрия — для фиброза. Натощак, правая доля, отступ от капсулы, IQR/медиана в пределах 30% (кПа) или 15% (м/с).
9. Пороги жёсткости привязаны к серии сканера — сверяйтесь с таблицей своего аппарата, а не «вообще по литературе».
10. Прежде чем писать «гиперваскуляризация», насмотрите норму в этом режиме.

---

Смотреть вебинар целиком

Полная запись с разбором эхограмм, клиническими примерами и живым сканированием — на странице вебинара «Практические советы по эластографии и оценке микрокровотока». Другие материалы лектора — в хабе Гажоновой Вероники Евгеньевны.

По теме: технологии MV-Flow™ · LumiFlow™ · E-Thyroid™ · S-Detect™ для щитовидной железы · S-Shearwave™ · статьи «Эластография: компрессионная и сдвиговой волной» и «Пороговые значения печени Samsung» · сканер вебинара — Samsung RS85.