Комплексное ультразвуковое исследование молочных желез

Введение

В последнее десятилетие наряду с рентгеновской маммографией успешно применяется эхографическое исследование молочной железы. Различный уровень технического оснащения аппаратов начала 80-х и конца 90-х годов обусловливает возможность решения различного объема диагностических задач. Обсуждение ведется о периоде разработки датчиков с частотой 5 МГц, когда появляется термин “ультразвуковая маммография”.

Ультразвуковые датчики

Согласно экспериментальным работам, частота датчиков ниже 5 МГц не позволяет четко дифференцировать здоровые и патологически измененные ткани молочных желез. Размеры молочных желез у женщин различного возраста и физиологического статуса весьма варьируют. Средняя толщина железы составляет 17,5±4,4 мм при небольшой компрессии датчиком. Средние размеры молочных желез европейских женщин составляют 200-300 см³.

Для полноценной эхографии молочных желез необходим набор ультразвуковых датчиков. Минимальным требованием является наличие короткофокусного линейного датчика 5,0 МГц. Однако эта разрешающая способность недостаточна для детализации выявленных изменений.

Ультразвуковые аппараты последнего поколения оснащены специализированными малогабаритными высокочастотными датчиками 7,5-15 МГц с динамической фокусировкой. В этих датчиках сочетается высокая разрешающая способность и лучшая контрастность при уменьшении зернистости получаемого изображения. Из-за небольшой глубины сканирования датчики с частотой 10 МГц и выше используются только в дополнение к датчикам 5-7,5 МГц.

Помимо правильного подбора частоты необходимо уделять внимание конфигурации рабочей поверхности датчика. Для обеспечения тесного контакта между кожей и датчиком предпочтительнее использование линейных и конвексных датчиков. Для оценки состояния молочных желез используются специализированные ультразвуковые датчики с водной насадкой.

Методика осмотра. В-режим

Эхография молочных желез требует соблюдения единой методики исследования. Осматриваются все отделы молочных желез, начиная от границы с мягкими тканями передней грудной стенки и заканчивая околососковой областью.

Ультразвуковой датчик перемещается радиарно, захватывая соседние сегменты верхних и нижних квадрантов молочных желез.

При осмотре околососковой области контактный гель должен заполнять пространство между выпуклой частью соска и поверхностью датчика. Только таким образом удается избежать попадания воздуха между датчиком и кожей. Если визуализация затруднена в связи с появлением боковых акустических теней позади соска, осмотр этой области осуществляется из так называемых косых проекций.

Ультразвуковая маммография предполагает осмотр обеих молочных желез. Основная задача — выявление злокачественных заболеваний молочных желез. Первым клиническим проявлением рака молочных желез могут быть метастазы в регионарные лимфатические узлы. Поэтому ультразвуковая маммография включает обязательную оценку состояния регионарных зон лимфооттока.

Для удобства эхографической оценки выделяют следующие зоны осмотра регионарных лимфатических узлов:

• надключичную зону от верхнего края ключицы до медиального края двубрюшной мышцы
• подключичную зону — от нижнего края ключицы по ходу сосудистого пучка до подмышечной области
• подмышечную зону — от латеральной границы малой грудной мышцы до латерального края подмышечной впадины

Нередко проводится ультразвуковая оценка загрудинных лимфатических узлов при осмотре через межреберные промежутки в месте прикрепления ребер к грудине. Однако эхографический обзор загрудинного пространства затруднен, поэтому точность зависит от размеров узлов, степени их прикрытости грудиной и расстояния между ребрами.

В конце ультразвуковой маммографии заполняется протокол описания. Эхографическое заключение базируется на данных, полученных во время динамического исследования в режиме реального времени и статических эхограмм. Протокол заключения заполняется непосредственно после проведенного УЗИ.

Протокол УЗИ при маммографии

Протокол УЗИ при маммографии включает несколько обязательных пунктов:

• оценку тканей, формирующих молочные железы
• степень четкости дифференциации тканей
• состояние паренхимы и млечных протоков
• наличие образований или участков с нарушенной эхоархитектоникой
• эхографическое описание выявленных изменений в соответствии с отнесением их к диффузным или очаговым формам поражения

В завершение протокола проводится краткая характеристика выявленных изменений молочных желез с отнесением их к одному из следующих заключений:

1. Патологических изменений не выявлено. Найденные эхографические изменения отражают доброкачественную возрастную перестройку.

2. Диффузные доброкачественные дисгормональные изменения молочных желез.

3. Диффузные изменения молочных желез неопределенного характера.

4. Эхографическая картина типичной кисты.

5. Объемное образование молочной железы с признаками отграниченного типа роста (фиброаденома?). Для исключения злокачественной природы показана морфологическая верификация.

6. Объемное образование молочной железы с признаками инфильтративного типа роста. Полученные данные характерны для злокачественного поражения. Показана морфологическая верификация (cito!).

7. Выявленные изменения носят неопределенный характер.

Неопределенный характер выявленных при УЗИ изменений молочных желез требует проведения дополнительных методов исследования (пункция, рентгеновская маммография).

Оценка кровоснабжения молочных желез

УЗ-аппаратура последнего поколения оснащена возможностью проведения комплексного ультразвукового исследования, состоящего из серошкальной и сосудистой эхографии молочных желез, а также трехмерной пространственной реконструкции. Проводить исследование кровоснабжения можно при использовании черно-белых и цветокодированных методик.

Среди них выделяют:

• постоянноволновую допплерографию
• импульсную (спектральную) допплерографию
• цветовое допплеровское картирование (ЦДК)
• энергетический допплер (ЭД)

При анализе кровотока необходимо помнить, что кровоснабжение молочных желез зависит от:

• возраста пациентки
• гормонального статуса
• индивидуальных особенностей строения кровеносной системы желез
• периферического артериального давления
• от выраженности склероза паренхиматозных артерий и артериол

Постоянноволновая допплерография предполагает использование допплеровских частот 5-7,5-10 МГц. Для данного вида исследования используют штифтовые датчики-зонды. Проводится сопоставление сосудистой анатомии симметричных участков правой и левой молочных желез.

Оценке главным образом подвергаются латеральные и медиальные ветви питающих грудных артерий. Одним из главных недостатков данного метода является “слепой” поиск сосудов, так как датчик не позволяет одновременно воспроизводить серошкальное изображение. Для преодоления этой проблемы часто постоянноволновая допплерография сочетается с серошкальным УЗИ. Еще одним недостатком является длительность проведения исследования.

Применение импульсного Допплера позволило производить количественную оценку показателей кровотока. Для получения наилучших данных необходимо корректировать направление допплеровского угла. При малых размерах сосудов не всегда возможно подобрать оптимальные условия для оценки кровотока. Наиболее объективными являются так называемые угол-независимые показатели кровотока (A/B, IR, IP, IA).

Одна из особенностей кровотока в молочных железах — наличие сосудов как с высокими, так и низкими скоростями протекания крови. Для полноценного исследования всех сосудов необходимо использовать комплексное ультразвуковое исследование. Применение цветокодированных методик позволяет улучшить выявление сосудов молочных желез.

При УЗИ сосудов молочных желез можно оценить:

• число сосудов
• параметры спектрального Допплера (RI, A/B соотношение, PI)
• величину и число отдельных цветовых пятен в одной опухоли
• вид и характеристики параметров самой допплеровской кривой
• сравнить кровоснабжение в здоровой и пораженной молочных железах

Для исследования периферического кровоснабжения молочных желез оценивают состояние медиальных и латеральных ветвей приводящих грудных артерий. Для получения данных о кровотоке в медиальных грудных артериях датчик помещают во 2-е или 3-е межреберье рядом с грудиной. Для получения информации о латеральной группе грудных артерий датчик перемещают по латеральной грудной линии от 2-го до 6-го межреберья.

Показатель кровотока	У женщин до 18 лет справа и слева	У женщин старше 18 лет справа и слева
Vsist mean, см/сек	28,9±9,6 и 30,2±9	22,4±6 и 21,1±7,4
PI сред.	2,3±0,5 и 2,2±0,6	3,1±0,5 и 3,3±0,6

Нормальные показатели скорости кровотока в артериях молочных желез:

Сосуд	Vmax, м/с	Vmin, м/с	Vmean, м/с	RI	PI
Центральная грудная артерия	0,31±0,13	0,04±0,03	0,13±0,06	0,86±0,06	2,05±0,33
Внутренняя грудная артерия	0,69±0,18	0,09±0,04	0,29±0,09	0,86±0,05	2,12±0,32
Собственные артерии молочных желез	0,13±0,03	0,03±0,01	0,06±0,02	0,71±0,09	1,46±0,41

При выявлении объемного образования или другого вида патологического процесса, дополнительно оценивается кровоток в этой зоне по сравнению с симметричным участком здоровой железы.

Как нормальные сосуды паренхимы, так и сосуды, образовавшиеся в результате неоангиогенеза, имеют очень маленький просвет и соответственно низкие скорости. Для оценки таких сосудов наиболее эффективна методика энергетического Допплера. После выявления сосудов определяется их количество и проводится спектральная оценка. Полученные результаты соотносятся с данными контрлатеральной молочной железы.

В литературе приводятся различные показатели скоростей кровотока в сосудах доброкачественных и злокачественных опухолей. Большинство авторов подчеркивают более высокие показатели средней систолической скорости при злокачественных опухолях (17,6 см/сек) по сравнению с доброкачественными (13,9 см/сек).

Данные относительно величины индекса резистентности сосудов злокачественных опухолей разноречивы. Ряд исследователей настаивают на характерных для рака молочных желез высоких показателях IR. Другая группа специалистов свидетельствует о низких цифрах IR при злокачественных поражениях молочных желез. Различия данных могут быть объяснены большой вариабельностью гистологического и соответственно сосудистого строения злокачественных опухолей.

Кроме того, необходимо знать, что процессы сосудообразования возникают не только на фоне злокачественного поражения, но характерны и для дисгормональных, аутоиммунных и воспалительных изменений.

Литература

1. Leutch W. Teaching atlas of breast ultrasound. Thieme, Stuttgart, 1992.
2. Teubner J., van.Kaick G., Junkermann H. 5 MHz realtime-sonographie der brustdruse. Tail 1: Geratetechnische untersuchungen Radiologe 25, 1985, pp.449-456.
3. Pirschel J. Ultrasound examination of the breast - diagnostic information related to mammography. Frontiers Cur. Radiol.V.5. Berlin, 1987 p.137-167.
4. Furuta T., Miya K., Saji S. Significance of Ultrasonic breast examination using hand-held transducer.Jpn J.Med Ultrasonics V.20-N.10, 1993.
5. Goumot P. Le sein: Son image.Ed by Vigot 1993.
6. Kobayashi T. Screening of breast cancer by echography in cancer detection center. In Jellins, J., Kobayashi T(eds) Ultrasonic examination of the breast. Whiley, New York, 12983(299-300).
7. Wagai T., Tsutsumi M. Screening of breast cancer by echography. In Ultrasound and cancer. Excerpta Medica, Amsterdam, 1983(315-322).
8. Demeter J., Balogh I., Kutas P. The role of ultrasonography in the breast screening program. ECR-97 March 2-7, Vienna, Austria.
9. Заболотская Н.В. Ультразвуковое исследование молочных желез/В кн.: Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. 1996, Издво Видар.- С. 331-371.
10. Заболотская Н.В., Заболотский В.С. Ультразвуковая маммография. Учебный атлас. Стром, 1997.
11. Sohn C. Analysis of the relationship between the degree of blood supply and biological characteristics of breast tumors with the MEM color system. In Madjar H. “Breast ultrasound update”. Basal Karger; 1994, p. 313-318.
12. Сандриков В.А., Фисенко Е.П. Оценка скорости кровотока в сосудах молочной железы при ее опухолевом поражении//Вестник Российской Академии медицинских наук. - 1998.-N6. - С. 49-52.
13. Barta М., Barta J.R., Kiralu I. et al. Normal blood flow values of healthy volunteers determined by color Doppler imaging. Scientific programme and abstracts sup.1 to Vol.9 European Radiology, 1999.
14. Blohmer J., Oellinger H., Schmidt C. et al. Comparison of various imaging methods with particular evaluation of color doppler sonography for planning surgery for breast tumors. Arch Gynecol Obstet 262: 159-171, 1999.
15. Delorme S., Zuna I., Huber S. et al. Farb Doppler sonographie bei mammatumoren: Quantifizierung durch computergestutzte verfahren.Tumordiagn Ther 16:180-186.
16. Sohn C., Blohmer J.pU. Mammasonographie Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York, 1996.
17. Cosgrove D. Doppler competes for breast evaluation role. Diagn Imaging 8:40-41.
18. Folkman J.,Watson K., Ingber D. Induction of angiogenesis during the transition from hyperplasia to neoplasia. Nature 339:58-62, 1989.
19. Folkman J. How is blood vessel grows regulated in normal and neoplastic tissue? G.H.A. Clowes Memorial Award Lecture. Cancer Res 46:467-473, 1986.