O-RADS: алгоритм оценки образований яичников и как избежать ошибок

Автор: Михаил Николаевич Буланов — профессор, заведующий диагностическим отделением областного клинического онкологического диспансера (Владимир).

Текст подготовлен редакцией UZI.RU по записи вебинара «Как избежать ошибок при использовании системы O-RADS».

Зачем нужна O-RADS

O-RADS (Ovarian-Adnexal Reporting and Data System) — система ультразвуковой стратификации риска рака яичников, разработанная Американской коллегией радиологов. Её задача проста: сделать оценку образований придатков матки максимально объективной, поэтапной и стандартизированной — чтобы убрать субъективизм и при описании находки, и при её интерпретации.

Система оценивает патологию придатков матки, а также параовариальные и перитонеальные кисты — на предмет малигнизации. Согласно действующим клиническим рекомендациям Минздрава РФ, при подозрении на рак яичников стратификационные системы (и в первую очередь O-RADS) рекомендуется применять настойчиво: они с высокой точностью корректно характеризуют подавляющее большинство находок.

Практический вывод один: стратификация по O-RADS должна входить в протокол каждого гинекологического УЗИ. Не должно быть исследования органов малого таза, которое не сопровождается оценкой по O-RADS — она ставится в заключение шаблонно, автоматически.

Алгоритм O-RADS шаг за шагом

В основе — алгоритм из второй версии O-RADS (ACR, 2022). По сути это одна страница, которая позволяет применять систему практически в полном объёме. Пройдём по нему спокойно и по порядку.

Норма — O-RADS 1

Большинство пациенток дают картину нормальных придатков. В нормальном яичнике допустимы только две структуры: фолликул диаметром не более 3 см или жёлтое тело диаметром не более 3 см. Это O-RADS 1.

Важно: в постменопаузе нормальный однородный яичник — это тоже O-RADS 1, даже если фолликулов и жёлтого тела в нём нет. А вот термин «фолликул» в поздней постменопаузе (5 лет аменореи и более) употреблять уже нельзя — анэхогенное включение здесь правильнее трактовать как ретенционную кисту или цистаденому.

Шесть типичных паттернов — O-RADS 2

Если перед нами не норма, O-RADS предлагает удобное решение: подавляющее большинство образований укладывается в шесть легко узнаваемых паттернов, и все они относятся к категории O-RADS 2 (почти наверняка доброкачественное).

Три паттерна — яичниковые (оцениваются при размере менее 10 см):

• типичная геморрагическая киста;
• типичная дермоидная (зрелая тератома);
• типичная эндометриома.

Три паттерна — экстраовариальные (здесь размер значения не имеет, всегда O-RADS 2):

• типичная параовариальная киста (простая киста рядом с яичником);
• перитонеальная инклюзионная киста (серозоцеле на фоне спаечного процесса);
• гидросальпинкс с неполными перегородками и эндосальпингеальными складками.

Для таких типичных картин O-RADS даже разрешает не расписывать находку подробно: достаточно указать «ультразвуковое изображение гидросальпинкса» или «простой кисты», не перечисляя все признаки.

Прочие образования: сначала — кистозное или солидное

Если находка не укладывается в шесть паттернов, это «прочие патологические образования». Первый вопрос — кистозное оно или солидное.

Кистозное без солидного компонента. Эхогенная взвесь (крупно- или мелкодисперсная) и неполные перегородки на категорию не влияют. Дальше смотрим контур:

• Ровный контур, одно- или двухкамерное (с точки зрения риска эти два варианта слиты воедино): менее 10 см — O-RADS 2; 10 см и более — O-RADS 3.
• Ровный контур, многокамерное (три и более камер): оцениваем васкуляризацию. Отсутствует/скудная/умеренная (1–3 балла) и менее 10 см — O-RADS 3; то же при 10 см и более — O-RADS 4.
• Неровный контур, однокамерное — сразу O-RADS 3. Неровный контур, двух- и более камерное — O-RADS 4 (васкуляризация здесь значения не имеет).

Кистозное с солидным компонентом. Образование с неровным контуром и образование с солидным компонентом — это разные вещи, и стратифицируются они по-разному.

• Однокамерное: считаем солидные компоненты (папиллярные разрастания). 1–3 — сразу O-RADS 4; 4 и более — O-RADS 5.
• Двух- и более камерное: оцениваем васкуляризацию. Отсутствует/скудная — O-RADS 4; умеренная/интенсивная (3–4 балла) — O-RADS 5.

Солидное образование

Образование считается солидным, если солидный компонент занимает 80% и более его площади (кистозного — не более 20%). Оценивать это можно субъективно, «на глазок», без детальной биометрии.

Дальше решающий признак — контур:

• Неровный контур — сразу O-RADS 5, независимо от того, что внутри (это самая частая картина железистого рака — аденокарциномы).
• Ровный контур — смотрим две вещи: акустическую тень и васкуляризацию.
  • акустическая тень есть, васкуляризация 1–3 балла → O-RADS 3;
  • тени нет, васкуляризации нет → O-RADS 3;
  • тени нет, но есть хотя бы скудная/умеренная васкуляризация → O-RADS 4;
  • интенсивная васкуляризация (4 балла), даже при наличии тени → O-RADS 5.

Запомнить логику помогает простое правило: в придатках акустическая тень — благоприятный признак, она снижает категорию примерно на одну ступень. Это противоположно молочной и щитовидной железе, где тень настораживает.

Где чаще всего ошибаются

Неровность стенки или солидный компонент

В кистозном образовании интерпретируют внутренний контур (наружный не оценивают). Локальное утолщение измеряют по высоте от внутреннего контура (по схеме Timmerman и соавт.), не захватывая капсулу:

• высота менее 3 мм (например, 2,6 мм) — это неровность;
• высота 3 мм и более — это солидный компонент.

Разница принципиальна: неровность и солидный компонент дают разные категории.

Что солидным компонентом не является

Чтобы зря не завышать категорию, солидным компонентом не считают: гиперэхогенные структуры в типичной тератоме, аваскулярные сгустки крови и муцина, перегородки и локальные неровности менее 3 мм, а также неизменённую строму яичника.

Солидный компонент — это структура эхогенностью сопоставимая со стромой яичника (или миометрием, если строма не видна), размером 3 мм и более. Папиллярное разрастание — частный случай солидного компонента: солидная структура, окружённая жидкостью с трёх сторон.

Детрит или солидный компонент

Если непонятно, перед вами густой детрит или солидный компонент, — проверьте: поменяйте положение пациентки или аккуратно толкните образование. Детрит сместится, «задрожит как желе», станет мелкодисперсным. Если уверенности нет — трактуйте как солидный компонент.

Акустическая тень: не перепутать с рефракционной

Учитывают только дистальные и внутренние акустические тени. Боковые (рефракционные) тени возникают из-за косого хода ультразвуковых лучей у стенок кисты и для категории O-RADS не учитываются.

Изолированный асцит

Сам по себе асцит при нормальных яичниках или при картине O-RADS 2 категорию не повышает (свободная жидкость часто внегинекологической природы — цирроз, обменные нарушения). Асцит значим только в составе O-RADS 5 — «асцит с перитонеальными солидными разрастаниями» (или сами разрастания без асцита). При этом если яичники не видны, а есть только асцит, нужен тщательный поиск, чтобы исключить злокачественный процесс.

Когда O-RADS применять нельзя

Список ситуаций, в которых система не работает и легко даёт ложно высокую категорию:

• патология самой матки (например, субсерозный узел на ножке);
• экстрагенитальная патология — мочевой пузырь, мукоцеле аппендикса, опухоли кишки, образования костей и мягких тканей малого таза;
• острое воспаление придатков (пиосальпинкс, тубоовариальный абсцесс, пиовар, острый сальпингит) — при хроническом, например гидросальпинксе, оценивать можно;
• эктопическая беременность;
• перекрут придатков (отёчный яичник легко принять за солидное образование — здесь решают клиника и опыт);
• синдром гиперстимуляции яичников (тека-лютеиновые кисты + асцит);
• наследственный высокий риск рака яичников (семейный анамнез, мутации BRCA1/2) — таких пациенток сразу направляют к онкологам.

Отдельно — беременность. Формально O-RADS не запрещена, но изображение патологии придатков при беременности может существенно отличаться от обычного (классический пример — децидуализированная эндометриома, которую формально легко оценить как O-RADS 5). Многие эксперты рекомендуют при беременности O-RADS не использовать, а описывать картину словами. Не предусмотрены текущей версией и отдельные состояния — например гипертекоз.

Практические правила

• Два датчика. Полноценное исследование органов малого таза — это абдоминальный и внутриполостной (трансвагинальный) доступ. Только один датчик — источник диагностической ошибки; ограничиваются им лишь когда полостной доступ невозможен.
• Измерять отдельно от яичника. Если строма яичника визуализируется отдельно, она не входит в размеры и структуру образования.
• Три размера. При первичной диагностике измеряют все три ортогональных размера; для категории берут максимальный, для динамики — средний диаметр (сумма трёх размеров, делённая на три).
• Одна категория на образование. Присваивать сразу две категории нельзя. При двусторонней патологии — своя категория (и своя тактика) для каждого образования.
• Сомневаешься — в сторону худшего. Если непонятно, 3 или 4, 4 или 5 — выбирают большую категорию. Лучше перебдеть.
• O-RADS 0 — это нормально. Если придатки не визуализируются (выраженный метеоризм, спаечный процесс, большой ИМТ, недоступный полостной доступ) — ставят O-RADS 0 и рекомендуют повторить УЗИ после подготовки или МРТ. В постменопаузе невизуализируемый яичник — частая, ожидаемая ситуация, но писать «норма» в этом случае нельзя: честно указывают «яичник не визуализируется» — и это всё равно O-RADS 0.

Несколько частых вопросов из практики: простая киста до 1 см в постменопаузе — вариант нормы (тактика как при норме); гидросальпинкс при нормальном яичнике — это O-RADS 2 для придатков в целом (система оценивает не только яичник, но и трубу); удалённый орган в заключении указывают только «со слов пациентки» — пока нет протокола операции на руках.

Инструменты под рукой

Алгоритм O-RADS удобно держать перед глазами — в виде постера у рабочего места. Есть и бесплатное мобильное приложение O-RADS (Android/iOS), правда, на английском языке.

Близкая к O-RADS модель — IOTA ADNEX: она считает вероятность злокачественности в процентах и разводит её по типам (пограничная опухоль, ранняя и поздняя стадия рака, метастазы). На сканерах Samsung доступна как опция прямо у аппарата. Как эти модели стыкуются с B-режимом, микрокровотоком и критериями IETA по эндометрию — в статье «УЗИ в онкогинекологии: IETA, микрокровоток и 3D». Обзор шкал и онлайн-калькуляторов для приёма (TI-RADS, IOTA/ADNEX, эластография) — в нашей статье «Онлайн-калькуляторы и шкалы в практике врача УЗД».

---

Смотреть вебинар целиком

Полный разбор алгоритма с клиническими примерами, спорными случаями и ответами на вопросы коллег — на странице вебинара:

Как избежать ошибок при использовании системы O-RADS →

Ведёт вебинар профессор М.Н. Буланов — другие его лекции и разборы собраны на странице эксперта.