RMI, ADNEX и O-RADS: модели оценки риска при образованиях придатков

Автор: Буланов Михаил Николаевич — профессор, заведующий диагностическим отделением областного клинического онкологического диспансера (Владимир).

Текст подготовлен редакцией UZI.RU по записи вебинара «Модели дифференциальной диагностики патологических образований придатков матки: RMI, ADNEX и O-RADS» и одноимённого мастер-класса.

Моделей стало больше, чем врач успевает выучить. RMI, простые правила IOTA, Simple Rules Risk, LR1 и LR2, дескрипторы, ADNEX, GI-RADS, O-RADS — и все про одно и то же: доброкачественное образование перед вами или нет.

Разобраться в них проще, если держать в голове, зачем они вообще появились. Задача любой из этих моделей — дооперационная дифференциация: стандартизировать описание, перевести картинку в риск, отразить риск в заключении и решить, кого наблюдать, кого отправить на экспертный уровень, а кого — сразу к онкологу. Плюс ещё одна функция, о которой говорят реже: модель хорошо работает как самопроверка. Заключение написано на опыте, а расчёт показывает, не увело ли вас чутьё в сторону.

Ниже — маршрут по моделям в том порядке, в котором их разбирал лектор, с практическими деталями из мастер-класса. Детальный разбор самого алгоритма O-RADS и типичных ошибок при его применении — в отдельной статье «O-RADS: алгоритм оценки образований яичников и как избежать ошибок»; здесь O-RADS стоит в ряду других моделей.

Общий язык: пять типов образований и четыре балла кровотока

Прежде чем считать риск, находку нужно описать одинаково с коллегами. Терминология IOTA делит все образования придатков на пять типов:

1. Простая киста — однокамерное гладкостенное эхонегативное образование.
2. Однокамерное кистозное с папиллярным разрастанием или солидным компонентом. Для оценки риска эти два признака равнозначны.
3. Многокамерное кистозное без солидных включений. Достаточно одной перегородки, чтобы образование считалось многокамерным.
4. Многокамерное кистозное с солидным компонентом или папиллярным разрастанием.
5. Солидное — солидный компонент занимает не менее 80 % субъективно оцениваемого объёма (кистозного, соответственно, не более 20 %).

Вторая половина общего языка — четырёхбалльная оценка васкуляризации: 1 балл — кровоток не определяется, 2 — единичные сосуды, 3 — умеренный кровоток, 4 — интенсивная, обильная васкуляризация.

Оценка субъективная, а не количественная, и лектор отдельно предупреждает: видимая выраженность кровотока напрямую зависит от аппарата и его настроек. Отсюда практическое требование — допплеровский блок настраивается на максимальную чувствительность: низкая шкала (PRF), минимальный фильтр стенки, усиление до появления шума и чуть назад. Что именно крутить и в каком порядке — в инструкции по настройке ЦДК.

Здесь же стоит различать инструменты. Режимы микроциркуляции вроде MV-Flow показывают низкоскоростные потоки, которых обычный цветовой допплер не видит, — и это помогает понять, васкуляризирован ли солидный компонент вообще. Но балл по четырёхбалльной шкале ставится по картине в стандартном ЦДК: если считать его по режиму с другой чувствительностью, риск закономерно окажется завышенным.

RMI-1: модель, с которой всё началось

Индекс риска малигнизации считается в одно действие:

RMI = ультразвуковой балл × коэффициент менопаузального статуса × абсолютное значение CA-125.

Ультразвуковых признаков пять: многокамерность, солидный компонент, метастазы (включая диссеминаты по брюшной полости), асцит, двустороннее поражение. Каждый — один балл; при двух и более признаках ультразвуковой коэффициент принимается равным 3.

Менопаузальный коэффициент: пременопауза — 1, постменопауза — 3.

Порог, при котором авторы предлагали писать заключение о малигнизации, — RMI ≥ 200; приведённые в лекции показатели при этом пороге: чувствительность 85 %, специфичность 97 %.

Из четырёх версий индекса практическое значение сохранил RMI-1, но и его постепенно вытесняют более современные модели. Считать его сегодня стоит скорее для сопоставимости с историческими данными, чем как основной инструмент.

Ранние балльные и компьютерные модели

Своя балльная шкала была и в отечественной практике: она учитывала эхогенность, толщину перегородок, размеры папиллярных включений и солидного компонента, наличие васкуляризации в солидном компоненте, скорость внутриопухолевого артериального кровотока, индекс резистентности и скорость венозного кровотока. При сумме 8 баллов и более давали заключение о малигнизации; в исходной работе доброкачественные опухоли набирали в среднем 2 балла, злокачественные — 8.

Пороговые значения скоростей и индекса резистентности в записи прозвучали без единиц измерения, поэтому мы их здесь не приводим — при желании воспроизвести шкалу сверяйтесь с первоисточником.

Упоминается и отечественная компьютерная система Risk Ovarian Cancer, которая сочетала ультразвуковые, анамнестические и биохимические данные и выдавала низкий, средний или высокий риск. Идея та же, что у современных моделей, — просто реализованная на технике своего времени.

IOTA Simple Rules: быстрый первичный ответ

Десять признаков, по пять в каждой группе.

Признаки доброкачественности (B):

1. однокамерная киста;
2. солидный компонент менее 7 мм;
3. акустическая тень;
4. гладкостенная многокамерная опухоль общим размером менее 100 мм;
5. отсутствие кровотока.

Признаки злокачественности (M):

1. неоднородная солидная опухоль;
2. асцит;
3. четыре и более папиллярных разрастания;
4. неоднородная многокамерная опухоль с солидным компонентом общим размером более 100 мм;
5. интенсивный кровоток — 4 балла.

Дальше арифметика простая. Есть хотя бы один B-признак и ни одного M — заключение в пользу образования без малигнизации. Есть хотя бы один M и ни одного B — в пользу малигнизации. Признаки обеих групп сразу или ни одного из десяти — образование неопределённое, и это не поражение, а честный результат: такую пациентку направляют на экспертную уточняющую диагностику в учреждение следующего уровня.

По данным лекции, правила дают ответ примерно у 75–85 % опухолей, а неопределёнными по разным выборкам остаются 10–30 %. Ради этих процентов и появились остальные модели.

Simple Rules Risk, LR1 и LR2

Simple Rules Risk — компьютерное развитие простых правил: каждому из десяти признаков присвоен процентный вклад в риск, на выходе — число. Порог повышенного риска, который называет лектор, — 10 %; чувствительность в приведённой оценке достигала 98 % при более скромной специфичности.

LR1 и LR2 — логистические регрессионные модели, тоже с результатом в процентах. В LR1 входят возраст, асцит, папиллярное разрастание с кровотоком, неровная стенка кистозного образования, максимальный размер солидного компонента, наибольший диаметр опухоли, четырёхбалльная оценка кровотока, солидный характер опухоли и боль во время исследования. LR2 устроена похоже, но без части допплеровских и анамнестических критериев.

Про боль стоит сказать отдельно, потому что интуиция здесь подводит. Болезненность при исследовании сдвигает расчёт в сторону доброкачественного процесса: чаще за ней стоит воспаление или эндометриоз, а не опухоль.

Простые дескрипторы

Дескриптор — устойчивый набор признаков, по которому картина узнаётся целиком, без пересчёта баллов.

Доброкачественные — четыре однокамерных варианта без перегородок и истинных солидных включений: простая эхонегативная киста; дермоидная киста; эндометриоидная киста с содержимым по типу «матового стекла»; функциональная геморрагическая киста жёлтого тела в стадии обратного развития. Жир, волосы, кости и дермоидный бугорок в составе тератомы солидным компонентом риска здесь не считаются.

Злокачественные — два: у женщины в постменопаузе опухоль с как минимум умеренной васкуляризацией плюс асцит, распространяющийся выше малого таза; и возраст старше 50 лет при CA-125 выше 100 Ед/мл. Второй дескриптор, единственный не ультразвуковой, показал худшую точность из перечисленных — что логично.

IOTA ADNEX: не «да или нет», а структура риска

ADNEX отличается от предшественников тем, что не ставит бинарный диагноз, а раскладывает риск по пяти исходам: доброкачественный процесс, пограничная опухоль, рак I стадии, рак II–IV стадии, метастатическая опухоль. Пограничная опухоль в модели отнесена к недоброкачественным процессам — это важно при чтении результата.

Что вводим (девять параметров): возраст; проводится ли исследование в онкологическом центре; максимальный диаметр образования; максимальный диаметр солидного компонента; наличие более десяти камер; число папиллярных включений (0, 1, 2, 3 или 4 и более); акустические тени; асцит; CA-125.

Три рабочие детали, на которых спотыкаются чаще всего:

• CA-125 необязателен — риск считается и без него; онкомаркер уточняет подтип малигнизации, а не сам факт повышенного риска.
• Полностью солидное образование — в поле размера солидного компонента вводится значение, равное максимальному диаметру всего образования.
• Нижняя граница размера. В показанной программе расчёт начинался с 8 мм; меньшее образование выходит за пределы допустимого диапазона.

Порог — ADNEX ≥ 10 %: это повышенный риск малигнизации.

Три расчёта из мастер-класса

Условная пациентка 53 лет, исследование не в онкологическом центре:

Что ввели	Результат
Однокамерное образование 8 мм, без солидных частей, папиллярных включений, теней и асцита; CA-125 не измерялся	доброкачественный процесс 99,6 %, злокачественный — 0,4 %
Однокамерное образование 12 мм с солидным компонентом 4 мм и одним папиллярным включением	риск недоброкачественного процесса 86 %
Полностью солидное образование 15 мм, без теней и асцита	риск малигнизации 32 %

Лектор приводит эти примеры не как клинические случаи, а чтобы показать характер модели: чувствительность высокая, специфичность заметно ниже. Маленькое солидное образование, у которого есть все шансы оказаться доброкачественным, спокойно попадает в группу высокого риска. Знать об этом нужно заранее — иначе процент из калькулятора начинает пугать сильнее, чем сама находка.

ADNEX прямо у аппарата

Считать можно и на стороннем калькуляторе, но на сканерах Samsung IOTA ADNEX доступна как опция: измерения переносятся из текущего исследования, а на экране появляются все пять вероятностей сразу. Условия запуска — программа «Гинекология», режим 2D, одиночное изображение (стоп-кадр), заполненные данные пациентки с возрастом. По валидационным данным AUC модели для разделения «доброкачественное против всех злокачественных» — 0,943, а при пороге 10 % чувствительность 96,5 % при специфичности 71,3 %: те же приоритеты, о которых говорит лектор.

Если модуля под рукой нет, расчёт закрывает онлайн-калькулятор IOTA Simple Rules + ADNEX — обзор таких инструментов мы собрали в отдельной статье.

GI-RADS

Пять категорий онкологического риска на терминологии IOTA. К признакам малигнизации отнесены папиллярное разрастание более 10 мм, перегородки толще 3 мм, неоднородная солидная опухоль, васкуляризация солидного компонента и асцит. Наличие таких признаков переводит образование как минимум в GI-RADS 4, три и более — в GI-RADS 5 (весьма вероятно злокачественное).

Модель работает, но широкого распространения не получила — её место заняла O-RADS.

O-RADS: категория и маршрутизация

Главное условие применения формулируется жёстко: O-RADS используют, только когда установлено, что образование исходит из придатков. Система работает также с параовариальной кистой и гидросальпинксом. Для образований матки, шейки, кишечника, мочевыделительной системы и всего, что лежит вне придатков, она не предназначена — попытка натянуть её на такую находку даёт ложно высокую категорию.

• O-RADS 1 — норма. Нормальный яичник, физиологические образования менее 3 см (доминантный фолликул, жёлтое тело).
• O-RADS 2 — риск менее 1 %. Патологическое, но почти наверняка доброкачественное: параовариальная и фолликулярная кисты, однокамерная гладкостенная цистаденома, тератома, гидросальпинкс, эндометриоидная киста, киста жёлтого тела. Тактика — наблюдение через 8–12 недель, в постменопаузе допустимо длительное наблюдение; если обсуждается операция, решает клиницист-неонколог, онколог не нужен.
• O-RADS 3 — риск от 1 до 10 %. Сюда лектор относит образования группы O-RADS 2 размером более 10 см, гладкостенные многокамерные опухоли, образования с небольшими солидными компонентами, однородные гладкостенные солидные опухоли без васкуляризации. Обычно рассматривается операция, но без обязательного участия онколога.
• O-RADS 4 — риск от 10 до 50 %. Многокамерное образование с неровными контурами, усиленная васкуляризация, солидная опухоль с внутренней васкуляризацией, неровный неоднородный солидный компонент, неравномерно утолщённые стенки и перегородки. Решение принимается с участием клинициста-онколога; как личную рекомендацию лектор добавляет экспертное исследование или МРТ в онкологическом центре.
• O-RADS 5 — риск 50 % и выше. Однокамерное кистозное с четырьмя и более папиллярными разрастаниями; многокамерное кистозное с васкуляризированным солидным компонентом; неоднородная солидная опухоль; солидная опухоль с интенсивной васкуляризацией; асцит с пристеночными папиллярными разрастаниями по брюшине — даже если сама опухоль видна нечётко. Онкологическая маршрутизация обязательна.

Как совместить ADNEX и O-RADS

Модели не конкурируют — они переводятся друг в друга:

Риск малигнизации по ADNEX	Категория O-RADS
от 1 % до менее 10 %	O-RADS 3
от 10 % до менее 50 %	O-RADS 4
50 % и выше	O-RADS 5

Обе названы равноправными, и лектор рекомендует писать в заключении и то и другое: процент риска по ADNEX и категорию O-RADS. Клиницист читает категорию, онколог — процент, а вы не теряете ни точность расчёта, ни привычную для маршрутизации шкалу.

Чем за это платим

ADNEX, Simple Rules Risk и O-RADS дают высокую чувствительность и более низкую специфичность — в приведённых лектором сравнениях специфичность составляла 51 % и 63 %. На практике это означает поток доброкачественных опухолей, отправленных на уточняющую диагностику.

Такой размен сделан сознательно: пропущенный рак яичника стоит дороже, чем лишнее МРТ или консультация онколога. Но помнить о нём нужно — особенно когда объясняете пациентке, почему после «страшного процента» ничего срочного делать не собираются.

Порядок исследования: как это выглядит у аппарата

1. Начинать с трансабдоминального доступа. Лектор специально поправляет ход демонстрации: гинекологическое УЗИ начинают трансабдоминально — это обзорная информация, — и только потом переходят на трансвагинальный доступ. Пренебрегать нельзя ни тем, ни другим: один доступ нередко показывает яичник лучше другого, поэтому в арсенале нужны и конвексный, и внутриполостной датчики.

2. Смотреть весь малый таз, а не только матку с придатками. До прицельного осмотра — влагалище, кишечник, стенки таза, мочевой пузырь, уретра, нижние отделы мочеточников, сосуды.

3. Найти оба яичника. В постменопаузе это принципиально. Если яичник не выводится из-за заполненного кишечника — исследование повторяют после подготовки, а не пишут «не визуализируется» с первой попытки.

4. Подтвердить происхождение образования — придатки, параовариальная область или маточная труба. Без этого шага O-RADS применять нельзя.

5. Описать по единой схеме: максимальный размер; число камер и перегородки; контуры и стенки; солидный компонент и его максимальный размер; папиллярные включения и их число; акустические тени; васкуляризация по четырёхбалльной шкале; асцит; двусторонность; диссеминаты и другие признаки распространения. Это ровно тот набор, который потом «скармливается» любой из моделей.

6. Выбрать модель. Simple Rules — быстрый первичный алгоритм; неопределённый результат — повод для экспертной оценки или компьютерной модели; ADNEX — процент риска и вероятный тип недоброкачественного процесса; O-RADS — итоговая категория и ориентир маршрутизации; RMI-1 — историческая опора с CA-125 и менопаузальным коэффициентом.

7. Оформить заключение в четыре строки: ультразвуковое описание образования → категория O-RADS → вероятность доброкачественного процесса по ADNEX → вероятность злокачественного. При высоком риске добавляется рекомендация. Пример формулировки из лекции: «Ультразвуковые признаки новообразования яичника с высоким риском малигнизации. Рекомендована консультация онколога».

Маленькая киста в постменопаузе

Вопрос, который задают на каждом разборе. Формально простое кистозное образование менее 10 мм в постменопаузе можно отнести к O-RADS 1.

Личная позиция лектора настороженнее: любое кистозное образование в постменопаузе, включая размер до 10 мм, он предпочитает обозначать как O-RADS 2 и наблюдать. Само по себе оно не показание к операции. Стабильный размер — скажем, 15 мм из года в год — основание спокойно продолжать наблюдение. А вот рост, например с 9–10 до 20 мм за год, настораживает: здесь уже можно обсуждать плановое оперативное лечение.

Что говорит международный консенсус

1. Ведущий метод дооперационной оценки — экспертная ультразвуковая диагностика. Модель не заменяет опытного специалиста, она страхует.
2. Если экспертная оценка недоступна — применяют IOTA ADNEX или Simple Rules Risk.
3. Эти модели предпочтительнее RMI.
4. Комплексные биохимические модели HE4 и ROMA, по изложению лектора, дифференциацию не улучшают: для вспомогательной биохимии достаточно CA-125.
5. Для уточняющей диагностики рассматривают прежде всего МРТ; упоминается и ПЭТ-КТ.

Коротко

1. Все модели говорят на одном языке: пять типов образований IOTA плюс четырёхбалльная оценка кровотока. Сначала описание, потом расчёт.
2. Балл васкуляризации зависит от настроек — допплер настраиваем на максимальную чувствительность, а балл ставим по стандартному ЦДК.
3. RMI-1 (порог 200) остаётся историей вопроса; современные модели точнее.
4. Simple Rules закрывают 75–85 % находок; «неопределённый результат» — это направление на экспертный уровень, а не ошибка.
5. ADNEX даёт не «да/нет», а пять вероятностей; CA-125 необязателен; минимальный размер для расчёта — 8 мм.
6. Порог ADNEX ≥ 10 % = повышенный риск; 10–50 % соответствует O-RADS 4, от 50 % — O-RADS 5.
7. O-RADS применима, только если доказано, что образование исходит из придатков.
8. Высокая чувствительность оплачена специфичностью 51–63 % — часть доброкачественных опухолей уйдёт на уточнение, и это осознанный выбор.
9. В заключении — описание, категория O-RADS и оба процента по ADNEX; при высоком риске — рекомендация консультации онколога.
10. Начинаем трансабдоминально, заканчиваем трансвагинально, оба яичника обязательны — особенно в постменопаузе.

---

Смотреть вебинар целиком

Полная лекция с разбором моделей — на странице вебинара «Модели дифференциальной диагностики патологических образований придатков матки: RMI, ADNEX и O-RADS». Практическая часть — исследование у аппарата и расчёты в программе ADNEX — в одноимённом мастер-классе. Другие материалы лектора — в хабе Буланова Михаила Николаевича.

По теме: подробный разбор алгоритма и ошибок — «O-RADS: алгоритм оценки образований яичников» · IOTA ADNEX на сканерах Samsung · MV-Flow · инструкция по настройке ЦДК · онлайн-калькуляторы и шкалы УЗД.