УЗИ в онкогинекологии: IETA, микрокровоток и 3D

Автор: Буланов Михаил Николаевич — профессор, заведующий диагностическим отделением областного клинического онкологического диспансера (Владимир).

Текст подготовлен редакцией UZI.RU по записи вебинара «Инновации ультразвуковой диагностики в онкогинекологии» и одноимённого мастер-класса.

Две задачи стоят рядом, и не всегда понятно, какая важнее. Сначала нужно увидеть образование — детально, объективно, всем набором режимов, которые есть под рукой. Потом — правильно это интерпретировать и выстроить маршрут. Хороший аппарат без стандарта описания оставляет клинициста с красивой картинкой и без решения. Стандарт без качественного B-режима описывает то, чего на самом деле не разглядели.

Ниже — как эти две задачи закрываются на премиальном гинекологическом УЗИ: широкополосный внутриполостной датчик, микрокровоток, 3D, эластография с честными ограничениями; затем критерии IETA по эндометрию; затем — коротко про ADNEX и O-RADS со ссылкой на уже разобранные алгоритмы. Разбор моделей риска придатков — в статье «RMI, ADNEX и O-RADS»; сам алгоритм O-RADS шаг за шагом — в «O-RADS: алгоритм оценки и типичные ошибки». Здесь другой угол: чем смотреть и как описывать эндометрий.

Лекция записана около 2021 года (группа IOTA к тому моменту работала 22 года, ADNEX — шестой год в практике, O-RADS — около двух). Пороговые диапазоны IETA, отечественные рекомендации по толщине эндометрия и сравнение моделей приведены так, как их излагал лектор. Актуальный алгоритм O-RADS v2022 — в отдельной статье.

Чем смотреть: четыре режима, без которых картинка неполная

B-режим решает большую часть задачи

По оценке лектора, качественный B-режим даёт 80–90% успеха в выявлении патологии женской половой сферы. Остальные режимы уточняют, но не заменяют серую шкалу.

Ключ — внутриполостной датчик с широким диапазоном. На демонстрации использовался датчик 2–11 МГц: на 11 МГц ближняя зона читается прецизионно, но уверенная глубина такой частоты — примерно 1–2,5 см, дальше сигнал гасится; нижняя граница диапазона, 2 МГц, позволяет уйти вглубь тем же датчиком, не теряя картинку. Такой широкополосный внутриполостной доступ на сканерах Samsung — EA2-11AV (анатомическая рукоятка) и EA2-11AR. Обзор малого таза по-прежнему начинают конвексным датчиком: один доступ другого не заменяет.

Микрокровоток: увидеть неоваскуляризацию, а не «цветное пятно»

Неоваскуляризация — разнонаправленные сосуды с разной скоростью, в том числе низкой и турбулентной. Обычный цветовой допплер часть этого просто не берёт: чувствительности блока не хватает, особенно на аппаратах среднего класса.

Режим микроциркуляции MV-Flow показывает сосудистое дерево там, где стандартный ЦДК оставляет пустое поле: спиральные артерии эндометрия по дням цикла, питающая ножка полипа, васкуляризация солидного компонента, диссеминаты по брюшине. Поверх него работает LumiFlow — объёмная «с глубиной» картинка потока: калибр и ветвление читаются быстрее, чем по плоскому цветовому пятну. Как крутить шкалу, фильтр стенки и усиление — в инструкции по настройке ЦДК.

Оговорка, которую лектор подчёркивает позже, в разговоре про ADNEX: видимая выраженность кровотока зависит от класса прибора. На премиальном блоке «безобидный» миоматозный узел может выглядеть богато васкуляризированным. Поэтому балл васкуляризации для стратификации риска ставят по стандартному ЦДК, а микрокровоток используют как уточнение: есть сосуды в солидном компоненте или нет.

3D: чтобы гинеколог увидел то, что обычно ищет на МРТ

Трёхмерный режим в гинекологии до сих пор редкость. На лекциях по стране в аудитории из ста–ста пятидесяти человек руки поднимают двое-трое. При этом именно 3D приближает ультразвук к тому, за что клиницисты любят МРТ: можно захватить блок и показать зону интереса последовательными срезами в любой плоскости — топографию относительно соседних органов, а не «то, что получилось под рукой».

Где 3D уже метод выбора — врождённые аномалии матки: без корональной плоскости диагноз не ставится, а МРТ для этой задачи избыточна и менее доступна. В онкологии роль скромнее, но практическая: полип перед гистероскопией без сюрпризов, субмукозный узел с прослойкой миометрия до серозы, синехии в другом ракурсе, внутренняя архитектура многокамерной опухоли. На сканерах Samsung это конвейер Smart 4D и мультисрезовый просмотр объёма 3D XI — тот самый режим «как MPR в КТ/МРТ». Объёмные измерения — в инструкции VOCAL.

Эластография: метод капризный, в малом тазу особенно

Жёсткость ткани — ещё один косвенный признак злокачественности. Но компрессионная волна должна идти в зону интереса по прямой, без потерь, а сама структура — не двигаться. Лимфоузлы, щитовидная и молочная железы, простата эти условия выполняют. Матка и яичники — подвижны, в малом тазу часто есть жидкость, плюс передаточная пульсация крупных сосудов. Здесь эластография много теряет.

Тем не менее в части случаев она даёт полезный аргумент: эластичность полипа или миоматозного узла, сопоставимая с миометрием; высокая жёсткость эктопической беременности относительно окружающих тканей. На Samsung это качественная карта ElastoScan и количественный индекс деформации E-Strain. Методика и ловушки — в статье «Эластография: компрессионная и сдвиговой волной». В гинекологии эластография остаётся дополнением, не заменой B-режима и допплера.

IETA: общий язык для эндометрия

Когда мир стал тесен, медицина заговорила стандартами. Минусы у стандартизации есть. Плюсов, по мнению лектора, больше: один язык описания, воспроизводимый маршрут и опора для врача с меньшим опытом.

Для полости матки это группа IETA (International Endometrial Tumor Analysis). Консенсус 2011 года задал термины; за следующие десять лет на тысячах пациенток сложились типичные портреты семи основных состояний — от физиологии цикла и атрофии до рака. Ниже — как эти портреты излагал лектор, с доверительными интервалами толщины эндометрия (диапазон, куда укладывается большинство случаев данной нозологии).

Цикл: пролиферация и секреция

IETA объединила пролиферативную и секреторную фазы в один блок. Типичная толщина — 8–11 мм, ровная срединная линия, ровная граница эндометрий–миометрий, васкуляризация скудная. С этим объединением лектор не согласен: фазы разные и морфологически, и по кровотоку — но авторы так решили.

На практике по дням цикла картина меняется предсказуемо, если датчик и допплеровский блок это позволяют увидеть.

• 7-й день. Тонкий ровный гипоэхогенный эндометрий, иногда едва заметная прослойка жидкости в полости. Всё однородно.
• 12-й день. В режиме микрокровотока уже читаются формирующиеся спиральные артерии — так и должно быть к периовуляторному окну.
• 17-й день, подготовка к переносу эмбриона. 3D показывает «поле» без полипов и синехий. У пациентки с бесплодием и хроническим эндометритом в анамнезе васкуляризация спиральных артерий может быть скромнее, чем в учебном клипе, — это не отменяет готовности, но объясняет, почему картинка не «как в атласе».
• 22–26-й день. Расцвет жёлтого тела. Эхогенность эндометрия нарастает от периферии к центру — секреторные изменения. Спиральные артерии разрослись на весь функциональный слой.

Отдельно лектор замечает: в раннюю пролиферацию толщину свыше 7 мм он уже склонен расценивать как патологическое утолщение, даже если формальный интервал IETA начинается с 8 мм. Это личная позиция, не пункт консенсуса.

Атрофия и серозометрия

В постменопаузе типичный интервал IETA — 3–7 мм. Однородный гиперэхогенный эндометрий, ровная граница с миометрием, скудная васкуляризация или её отсутствие.

Верхняя граница — до сих пор предмет спора. В российских рекомендациях (АОР, акушеры-гинекологи, Минздрав), как их излагал лектор, чаще звучат 5, максимум 6 мм, дальше — решение об инвазивной диагностике. Западные работы по бессимптомной постменопаузе допускают наблюдение до 11 мм. Отечественная практика осторожнее.

Серозометрия в критериях IETA 2021, по словам лектора, почему-то не отражена — хотя в консенсусе 2011 года про жидкость в полости говорилось подробно. Его собственный порог: до 7 мм не переживать; больше 7 мм — повод думать о риске рака эндометрия второго патогенетического типа и как минимум аспирировать содержимое.

Есть и более спокойный взгляд. В диссертации, выполненной в МОНИИАГ под руководством Марины Александровны Чечневой, авторы пришли к выводу: если серозометрия абсолютно однородная, контур полости ровный, внутренних включений нет — размер жидкости сам по себе не имеет значения, пациентку можно наблюдать. Лектор называет этот вывод дискутабельным и при этом ему сочувствующим: современный аппарат позволяет мониторить детально, и «залезать инструментом без нужды» уже не обязательно.

Полип

Типичная картина: образование с яркой эхогенной кромкой, ровная граница эндометрий–миометрий, питающий сосуд — то, что раньше называли сосудистой ножкой. Доверительный интервал толщины эндометрия при полипе — 8–14 мм. Важное правило IETA 2011: если измеряете толщину при наличии полипа, включаете полип в измерение.

3D здесь — информация для гинеколога, который пойдёт на гистероскопию. Микрокровоток показывает не «точку ножки», а целое сосудистое дерево. И это уже ловушка: сверхчувствительный блок заставляет пересматривать привычные критерии — не принять ли физиологическую васкуляризацию полипа за неоваскуляризацию.

Риск малигнизации полипа эндометрия, по разным данным из лекции, 1–3%. Немного, но достаточно, чтобы со временем принять решение об удалении и гистологии — особенно в постменопаузе, где кистозная дегенерация полипа на фоне серозометрии читается очень наглядно.

Дифференцировать полип нужно с синехиями: при синехиях «делать ничего не нужно», при полипе — скорее нужно. Качественный B-режим в постменопаузе это различие закрывает; 3D добавляет второй ракурс, эластография — сопоставимую с миометрием эластичность.

Субмукозная миома

Речь о узлах FIGO 0–2: полностью или частично в полости. Их путают и с полипами, и с более серьёзными процессами.

Типичный узел первого типа (большей частью в полости) имеет характерную структуру миомы, циркулярную периферическую васкуляризацию и эластичность, сопоставимую с миометрием. 3D показывает, сколько узла торчит в полость, — это план гистероскопии.

Два нюанса из разборов.

Узел типа 2–5 может выполнять полость и при этом уходить в толщу миометрия почти до серозы. 3D здесь решает конкретный вопрос: есть ли прослойка миометрия между наружным контуром узла и серозой. Если узел «перистальтирует» под сокращениями матки, это не обязательно некроз: так себя ведут узлы с выраженной слизистой дегенерацией. Допплер отвечает, жив узел или нет.

Узел третьего типа только касается полости и лежит в миометрии. На 2D его легко принять за второй тип — пока 3D не покажет, что «деформация» полости на самом деле связана с неполной перегородкой.

Синехии

Для пациентки с вторичным бесплодием синехия — едва ли не самая важная находка в полости. Хронический эндометрит ведёт к спаечному процессу и облитерации; пропущенная синехия делает неудачным любой перенос эмбриона. В B-режиме она видна, в 3D — становится очевидной для клинициста, который будет её рассекать.

Гиперплазия: без атипии и с атипией

IETA делит гиперплазию на две группы. Без атипии типичная толщина — 9–17 мм: срединная линия уже не очень определённая, граница с миометрием ровная, внутри — рассеянные множественные сосуды (scattered vessels). Повышенная эхогенность и внутренняя васкуляризация в первую фазу цикла — рабочий диагноз гиперплазии, даже если утолщение небольшое.

Можно ли по УЗИ отличить простую гиперплазию от атипической — то есть от предрака? Отчётливых критериев нет. Ещё В.Н. Демидов ставил этот вопрос; группа IETA за много лет нашла, по изложению лектора, одно значимое различие: интенсивность васкуляризации. При простой гиперплазии чаще 0–1 балл по IETA (нет кровотока или он скудный), при атипической — умеренная или выраженная.

Рядом на тех же клипах нередко читается аденомиоз. Вертикальная гиперэхогенная полоска в субэндометриальной зоне — ранний признак по критериям MUSA; кистозные изменения и «сквозной» кровоток — уже развёрнутая картина. Про аденомиоз лекция не про него, но пропускать эти знаки не стоит: новейшие формулировки MUSA 2021 считают субэндометриальные гиперэхогенные линии, островки и «глазки» прямыми признаками начального распространения эндометрия в миометрий.

Рак эндометрия

Другой доверительный интервал: 11–26 мм. Раки на 4–5 мм бывают, но большая часть случаев начинается с 11 мм. Неровная, нечёткая граница эндометрий–миометрий, неоднородная структура, внутренняя васкуляризация 3–4 балла по IETA.

Публикация IETA-4 2018 года (Elisabeth Epstein с соавторами) предлагает ещё один порог, который лектор отдельно выделяет: толщина эндометрия 15 мм и больше — чрезвычайно высокий риск агрессивного рака с вероятным метастазированием.

Клинический разбор суспициозной картины на сканере Samsung — в случае «Ультразвуковая диагностика рака эндометрия».

ADNEX и O-RADS: считать риск и не применять систему не туда

Рак яичников — отдельная драма, и здесь уже работают модели придатков. Подробно они разобраны в статье про RMI, ADNEX и O-RADS. Здесь — только то, что лектор подчёркивал в этой лекции: зачем ADNEX отказалась от допплера, как её считать у аппарата и как перевести процент в категорию O-RADS.

Почему ADNEX без допплера

Модель IOTA ADNEX в практике с 2015 года. Три не ультразвуковых предиктора: возраст, CA-125 (необязателен — модель считает и без него), тип центра (онкодиспансер или первичное звено). Шесть ультразвуковых: максимальный размер образования, максимальный размер солидного компонента, больше ли десяти кистозных локул, число папиллярных разрастаний, акустические тени, асцит. На выходе — проценты: доброкачественное / пограничное / рак I стадии / рак II–IV / метастатическое.

CA-125 лектор по-прежнему считает единственным биохимическим маркёром, который реально работает. HE4 и ROMA, по консенсусам того года, точность по сравнению с CA-125 не увеличили — та же позиция повторяется и в более поздней его лекции.

Допплер в модель не входит сознательно. Чувствительность блока разная на разных аппаратах: то, что премиальный микрокровоток показывает как богатую сеть, средний класс не увидит — и риск «поедет». ADNEX рассчитана на массовое применение, поэтому живёт только на B-режиме. Результат при этом, по оценке лектора, вполне рабочий.

На сканерах Samsung модель встроена в гинекологическую программу: измерения берутся из текущего исследования. Пример с панели: пациентка 55 лет, исследование в онкоцентре, образование 45 мм, солидный компонент 31 мм — риск рака 58%. Если модуля нет, закрывает онлайн-калькулятор IOTA; обзор таких инструментов — в статье про калькуляторы и шкалы.

O-RADS: не в ургентной ситуации и не мимо придатков

O-RADS взяла наработки IOTA и упаковала их в пятиступенчатую американскую систему ACR. Цель — высокая чувствительность: лучше забрать лишнее на уточнение, чем пропустить рак. Специфичность из-за этого чуть хуже, чем у ADNEX: система «загребает» больше. Для онкологии такой перекос осознанный.

Два жёстких запрета, которые в этой лекции звучат особенно ясно.

Нельзя применять O-RADS в ургентной ситуации. Воспаление и травма дают и неоваскуляризацию, и изменённую структуру — не за счёт роста опухоли. Апоплексия яичника, геморрагическая киста с кровью в малом тазу — картина наглядная, но не для O-RADS. То же с эктопической беременностью: эхогенное кольцо, желточный мешок, васкуляризация трофобласта, высокая жёсткость относительно окружающих тканей. Диагноз ставится, категория — нет.

Прерванная трубная беременность ещё коварнее. Труба имбибирована кровью, трофобласт уже погиб, ХГЧ низкий или, по описанным случаям, падает до нуля. Остаётся неправильной формы образование со скудной васкуляризацией и жидкостью. Решают анамнез и клиника, не стратификатор.

Нельзя применять O-RADS, если образование не из придатков. Мочевой пузырь, кишка — система ошибётся. Полный список исключений (матка, острое воспаление, перекрут, гиперстимуляция, наследственный высокий риск) — в статье про алгоритм O-RADS.

Отдельный камень преткновения, которого в O-RADS нет, — гипертекоз. Симметрично увеличенные яичники с однородной стромой. На МРТ часть рентгенологов напишет «мелкие фибротекомы»; равномерная васкуляризация всей стромы в микрокровотоке скорее подтверждает, что это строма, а не фиброма. Наблюдаемо, в O-RADS не кодируется.

Категории коротко и таблица перевода

Категория	Смысл, как его давал лектор	Что обычно внутри
O-RADS 0	Нет данных	Придатки не визуализируются
O-RADS 1	Норма	Яичник, доминантный фолликул, жёлтое тело
O-RADS 2	Риск < 1%	Все однокамерные: гладкостенная цистаденома, эндометриома, тератома, киста жёлтого тела, гидросальпинкс, параовариальная киста, серозоцеле
O-RADS 3	Риск < 10%	То же, но ≥ 10 см; мелкие пристеночные включения; ровные перегородки; солидное без кровотока
O-RADS 4	Риск 10–50%	Многокамерные с неровным контуром, солидный компонент, более интенсивная васкуляризация в нём
O-RADS 5	Высокий риск	Множественные папиллярные разрастания, интенсивный кровоток в солидном компоненте, канцероматоз на фоне асцита

Тактика: 1–2 — наблюдение или плановое лечение у неонколога; 4 и 5 — однозначно к онкологам, в стенах онкоцентра. Порог, который лектор просит запомнить: ADNEX ≥ 10% — сразу дорога к онкологу, даже если это перестраховка.

ADNEX, риск злокачественного	Соответствие O-RADS
< 1%	2
≥ 1% и < 10%	3
≥ 10% и < 50%	4
≥ 50%	5

Две детали, которые жалко оставлять только в записи.

Пограничные опухоли. Множественные сливающиеся папиллярные разрастания плюс признак, который группа Ilan Timor-Tritsch описала незадолго до лекции: мелкие микрокисты 1–2 мм, выполняющие «цветную капусту». Для онкологии выделять пограничный процесс критично — тактика другая. Микрокровоток и 3D показывают васкуляризацию этих папилляр в деталях.

Канцероматоз. Женщина 55 лет, асцит, изоэхогенные диссеминаты по брюшине малого таза и интенсивная васкуляризация в них на сверхчувствительном блоке. Это уже не «категория 5 на бумаге», а картина, которую нужно уметь узнать.

Ещё один эхографический штрих из разборов доброкачественного. Двухкамерная эндометриома в одном яичнике иногда даёт «лямбда-признак», как при дихориальной двойне: это не одна киста с перегородкой, а две слившиеся. А «двойной контур» эндометриоидной кисты, который лаборатория В.Н. Демидова описывала ещё в 1994 году, на 3D-реконструкции читается как толстая фиброзная капсула — не красота, а опознавательный знак.

У сканера: когда матка «не под тем углом»

Практическая часть — исследование у женщины 53 лет, двое родов, постменопауза около трёх лет, жалоб нет. Помогал Антон Валерьевич Анисимов. Заодно — живая иллюстрация, что даже на премиальном аппарате геометрия доступа важнее кнопки.

Датчик — в переднем своде. Это залог гинекологической картинки. Если матка отклонена кзади, датчик упирается в portio vaginalis у наружного зева — позиция не лучшая, но рабочая: переднюю и заднюю губу шейки оценить можно, цервикальный канал — уже нет. Когда длинник канала параллелен ходу луча, говорить, что «внутри», объективно нельзя.

С телом матки та же геометрия. В идеале угол между лучом и осью полости около 90°: эндометрий лежит поперёк. Если полость почти на одной линии с лучом, толщину эндометрия измерять нельзя — заведомо завысите. Бывают две рабочих развилки: на кресле сместить матку двуручным приёмом в антефлексию или наполнить мочевой пузырь и перейти на трансабдоминальный доступ. Разрешение будет хуже, угол — правильный, измерение — честным.

В этой конкретной пациентке миометрий без находок, кроме мелкого миоматозного узла. На компрессионной эластографии узел чуть эластичнее миометрия — благополучное поведение. Красная линия на карте — зона скольжения матки, не патология. Эндометрий — тонкая гиперэхогенная полоска атрофии; измерять, по сути, нечего.

Микрокровоток в таком «безобидном» узле может выглядеть избыточно ярким — особенно если пациентка волнуется и давление поднялось. Это не малигнизация узла, это чувствительность блока. Gain приходится гасить; иногда достаточно обычного энергетического допплера. Тот самый случай, почему ADNEX допплер в формулу не пускает.

Яичники. Однородная строма и гипоэхогенный ободок под капсулой — то, что лектор называет залогом онкологического спокойствия: яичник осмотрен, а не «предположительно не изменён». Мелкое гиперэхогенное включение 3,5 мм — скорее рубец или участок фиброза; в репродуктивном возрасте подумали бы о белом теле, «крошечную тератому» всерьёз не ставят. Единичные мелкие гиперэхогенные включения по периферии — вариант нормы; множество может быть следом перенесённого воспаления.

Двуручный приём (рука сверху, датчик во влагалище) нужен не для красоты: без него левый яичник прячется, а эластография фиброзного участка не собирается. Когда визуально «плотность» не читается, помогает strain: язычок высокой жёсткости совпадает с зоной интереса — фиброз, не опухоль.

Что не забыть в конце исследования.

• Sliding sign. Аккуратно давим на шейку и смотрим, скользит ли матка относительно соседних структур. «Всё гуляет» — спаечного процесса в этом месте нет.
• Нижняя треть мочеточника. Говорить «мочеточники не видны при УЗИ» нельзя: дистальный отдел прослеживается до подвздошных сосудов, устья мочеточников — тоже. Разработчики IETA и соседних консенсусов просят смотреть мочевыделительную систему при небольшом наполнении пузыря, порядка 100 мл.
• Крестово-маточные связки. Работа Savelli с соавторами (2021): параллельно с лапароскопией показали, где эти связки читаются трансвагинально — у сосудистого пучка шейки, после разворота датчика. На современном аппарате глубокий эндометриоз связки уже не экзотика.
• Панорама малого таза. Широкий угол чуть смазывает детализацию, зато даёт обзор. На такой панораме у этой пациентки всплыло мелкое васкулярное образование, которого в стандартных сечениях не было: вероятный рудимент мюллеровых ходов или киста Гартнера — без онкологической тревоги, но с пометкой в протоколе.

Вопросы коллег

Утолщённый эндометрий с множественными гипоэхогенными включениями. Смотрите день цикла. На 25–28-й день это могут быть дистрофия, ишемия и некроз функционального слоя перед менструацией. В первую фазу или в постменопаузе — патологически изменённый эндометрий, как минимум гиперплазия; при увеличенной толщине — путь к инвазивной диагностике.

Гиперэхогенные субэндометриальные участки «по типу складчатости». Это не «просто складки». Критерии MUSA: вертикальные полоски, островки, «глазки» — прямые признаки начального аденомиоза. Их стали уверенно видеть только на современных высокоразрешающих датчиках.

Менопауза 6 лет, эндометрий 5 мм, мелкие анэхогенные включения до 1,5 мм. Однородной атрофии уже нет. Лектор расценивает это как незначительную, скорее доброкачественную гиперплазию. Если пациентка на тамоксифене после лечения рака молочной железы — ожидаемый ответ эндометрия на препарат. Демидов ещё давно говорил: тонкий, но неоднородный эндометрий требует индивидуального решения, а не успокоения по миллиметрам.

Серозометрия и рак шейки. Отдельных «особенностей цервикального канала при серозометрии» нет. Оценивают стенки канала и однородность эндоцервикса. Если гипоэхогенные полоски вдоль канала неоднородны — акцентируют это и просят гинеколога не ограничиваться УЗИ: расширенная кольпоскопия, мазок по Папаниколау.

Анэхогенное образование 20 мм в полости после выскабливания, ХГЧ отрицательный. Дифференциальный ряд: миоматозный узел с кистозной дегенерацией, полип с кистозными изменениями, остатки плодного яйца. Отрицательный ХГЧ снижает тревогу по трофобластической болезни. Если картинка не нравится — дождаться ближайшей менструации и посмотреть, что уйдёт само.

Как измерить шейку и эндометрий, если контуры плывут. Шейку в плохой позиции измеряют «как есть» либо — если нужна прецизионность — трансабдоминально с наполненным пузырём. По эндометрию позиция IETA жёстче: не видите чёткую границу эндометрий–миометрий — не измеряйте, отразите это в протоколе. Личное мнение лектора мягче: если утолщение видно, измерьте, но напишите, что цифра, возможно, некорректна из-за плохой визуализации.

Рабочий пример из его практики. Пациентку прислали с «7 мм в постменопаузе». Матка была отклонена кзади, угол луча неправильный. Когда тонус тазового дна изменился и датчик встал под 90°, толщина оказалась 4 мм. Семь и четыре — разные маршруты. Клинициста нельзя оставлять с цифрой, в которой вы сами не уверены.

Менопауза больше 10 лет, эндометрий 10–20 мм, на гистероскопии — только атрофия. Povilas Sladkevicius (Мальмё) допускает наблюдение при 10–11 мм, если нет гиперваскуляризации и «кричащей» структуры. Лектор с этим не согласен: больше 10 мм, если вы уверены, что это эндометрий, — сигнал тревоги, нужна прицельная гистероскопия. Спаечный процесс и синдром Ашермана умеют прятать полип, который оператор принимает за стенку полости; повторный заход тогда не «перестраховка», а единственный способ не пропустить находку.

Коротко

1. Сначала увидеть, потом интерпретировать. B-режим на широкополосном внутриполостном датчике закрывает большую часть задачи; микрокровоток, 3D и эластография уточняют.
2. 11 МГц даёт ближнюю зону, 2 МГц — глубину. Один датчик с широким диапазоном снимает часть компромиссов, но трансабдоминальный доступ всё равно нужен.
3. Микрокровоток показывает неоваскуляризацию, которую обычный ЦДК не берёт. Балл риска при этом ставят по стандартному допплеру: чувствительность блока разная.
4. 3D в гинекологии — способ показать клиницисту топографию, а не «красивую картинку». Для аномалий матки это уже метод выбора.
5. Эластография в малом тазу капризна из-за подвижности органов и жидкости. Работает как дополнение, не как судья.
6. Эндометрий описываем языком IETA. Типичные диапазоны толщины — ориентир, не приговор: важнее однородность, граница с миометрием и васкуляризация.
7. Полип измеряют вместе с толщиной эндометрия. Риск малигнизации 1–3% — не ноль.
8. Отличить простую гиперплазию от атипической по УЗИ почти нельзя; единственный намёк IETA — более интенсивный кровоток при атипии.
9. Рак эндометрия чаще укладывается в 11–26 мм; от 15 мм, по IETA-4, риск агрессивного процесса резко растёт.
10. ADNEX считает без допплера и без обязательного CA-125. Порог ≥ 10% — к онкологу. O-RADS 4–5 — туда же.
11. O-RADS не применяют в ургентной ситуации и не к придаткам. Апоплексия, эктопия, кишка, мочевой пузырь — описывайте словами.
12. Толщину эндометрия не измеряют, если луч идёт вдоль полости или граница с миометрием не видна. Лучше честная оговорка в протоколе, чем ложные 7 мм вместо 4.

---

Смотреть вебинар целиком

Полная лекция с клипами по эндометрию, придаткам и разбором моделей — на странице вебинара «Инновации ультразвуковой диагностики в онкогинекологии». Живое сканирование — в одноимённом мастер-классе. Другие материалы лектора — в хабе Буланова Михаила Николаевича.

По теме: IOTA ADNEX · O-RADS: алгоритм и ошибки · RMI, ADNEX и O-RADS · MV-Flow · LumiFlow · 3D XI · ElastoScan · датчик EA2-11AV · клинический случай рака эндометрия.