Эластография на практике: компрессионная и сдвиговой волной — методика, шкалы и контроль качества

Автор: Маркина Наталья Юрьевна — к.м.н., врач высшей категории, заведующая отделением УЗД ФГБУ ЦКБ с поликлиникой УД Президента РФ, доцент кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ФГБУ ДПО ЦГМА УД Президента РФ.

Текст подготовлен редакцией UZI.RU по записи вебинара «Эластография. Что нужно знать практикующему врачу?».

Эластография давно перестала быть экзотикой: кнопка есть почти на каждом аппарате, а в протоколах цифры появляются всё чаще. Проблема в другом — методика чувствительна к рукам. Одно и то же образование у двух врачей легко даёт разные коэффициенты, если один держит датчик под углом, а второй поставил референтную зону не туда. Поэтому разговор начинается не с кнопок, а с правил.

Ниже — практический разбор по материалам вебинара: что такое эластография физически, как получить эластограмму, которую не стыдно приложить к протоколу, какие пороги действительно работают и где метод честно бессилен.

Что мы вообще измеряем

Эластография — технология визуализации, чувствительная к изменению жёсткости ткани. Впервые её описали в 90-х годах прошлого века, и с тех пор суть не поменялась: метод оценивает эластичность — способность ткани сопротивляться деформации под действием приложенной силы и восстанавливать форму после того, как силу убрали.

Клинический смысл простой. Многие солидные опухоли и фиброз механически отличаются от окружающей здоровой ткани — они жёстче. Значит, жёсткость можно использовать как дополнительный дифференциально-диагностический признак.

Видов эластографии два, и различаются они способом, которым в ткани создаётся волна:

• компрессионная — визуализирует деформацию ткани; волна генерируется механически (рукой врача либо естественными пульсациями тканей);
• эластография сдвиговой волной — датчик посылает электронный акустический импульс, который порождает поперечные (сдвиговые) волны, распространяющиеся в ткани.

Компрессионная, в свою очередь, делится на методику ручного сжатия и вариант, где смещение ткани вызывается импульсом акустической радиационной силы либо внутренним физиологическим движением. Сдвиговолновая — на точечную (pSWE), двухмерную (2D-SWE) и транзиентную (фиброскан). В этом разборе речь о компрессионной и двухмерной сдвиговолновой — тех, что стоят на обычном сканере в кабинете.

И ещё одно, с чего начинается первая рекомендация всех руководств: оператор должен пройти обучение. Не «посмотреть, как коллега делает», а получить знания по методике. Эластография требует стандартизации — иначе результаты невоспроизводимы и сравнивать их не с чем.

Компрессионная эластография

Два правила, без которых дальше можно не идти

Специальной подготовки пациент не требует. Исследование идёт в стандартной позиции — никого никуда не перекладываем, как делали УЗИ в B-режиме и с цветовым допплером, так и продолжаем. Но для стандартизации пациент должен лежать на твёрдой ровной поверхности, и дальше вступают два правила:

• Правило перпендикулярности. Плоскость сканирования датчика составляет 90° к плоскости исследования. Стол, на котором лежит пациент, — и датчик строго перпендикулярно ему.
• Правило параллельности. Рабочая поверхность датчика параллельна исследуемой поверхности.

Звучит банально, пока не увидишь, как расползаются цифры при наклоне датчика на 15–20°.

Порядок действий

Эластография — не самостоятельное исследование, а продолжение обычного. Последовательность жёсткая: B-режим → цветовое или энергетическое допплеровское картирование → компрессионная эластография → измерения → протокол. И только потом, если нужно, ультразвуковая навигация при тонкоигольной аспирационной биопсии.

Начинаем с серой шкалы: гипоэхогенное образование неправильной формы, вертикальной ориентации, с неровными тяжистыми контурами, неоднородной структурой, повышением эхогенности ткани по периферии — всё это описываем до того, как включили цвет жёсткости. Дальше смотрим васкуляризацию. И только затем — эластография.

Как поставить эластографическое окно

Три вещи, которые решают качество эластограммы:

1. Очаг — в центре окна. Не с краю, не наполовину.
2. Окно шире очага. В зону интереса должны попасть не только само образование, но и окружающие ткани — иначе не с чем сравнивать.
3. Шкала качества заполнена зелёным. Индикатор компрессионных движений должен быть полностью зелёным — это признак того, что деформация выполнена корректно.

Типичные ошибки выглядят так: узел частично вышел за пределы окна (референтной зоны нет); узел не в центре; зоны измерения расставлены как попало, а фактор качества неадекватен. Такие изображения в протокол не идут.

Отдельно про цветовую панель. Она в правом верхнем углу эластограммы, и на неё нужно смотреть каждый раз. Все привыкли, что синий — жёсткий, красный — мягкий. Но шкалу можно перенастроить, и на конкретном аппарате мягкое (soft) вполне может оказаться синим, а жёсткое (hard) — красным. Перепутали направление шкалы — перевернули заключение.

С чем сравнивать: референтные зоны

Орган	Референтная зона
Молочная железа	Жировая ткань или окружающая ткань железы средней эластичности
Щитовидная железа	Здоровая ткань железы
Мягкие ткани	Здоровая область той же части тела
Печень	Здоровая часть паренхимы
Предстательная железа, матка	Здоровая ткань органа

Примерно в 10% случаев качественную эластограмму получить не удаётся ни с какой попытки. Причины предсказуемы: невозможность плотного устойчивого контакта датчика с кожей (степень деформации на разных участках получается разной — данные некорректны), утолщение и деформация кожи, толщина подкожно-жировой клетчатки более 20 мм.

Качественная оценка: шкала Цукуба

Классика, которой в России традиционно пользуются. Пять типов эластограммы плюс отдельный шестой:

• Тип 1 — равномерное окрашивание очага в «мягкий» цвет. Эластографические признаки мягко-эластичной структуры. Доброкачественное.
• Тип 2 — мозаичное окрашивание с преобладанием мягко-эластичного компонента. Доброкачественное, неоднородное по структуре.
• Тип 3 — центр очага жёсткий, периферия мягкая. Признаки жёсткого неоднородного очага, но с наибольшей вероятностью доброкачественного.
• Тип 4 — интенсивное однородное окрашивание в «жёсткий» цвет. Скорее злокачественное.
• Тип 5 — то же однородное жёсткое окрашивание, но с распространением на перифокальные участки: очаг при эластографии больше, чем в серой шкале. Скорее злокачественное.
• Тип 6 (BGR) — трёхслойное чередование синего, зелёного и красного. Признаки кистозного образования, доброкачественное.

Формулировки для протокола берутся отсюда дословно: «эластографические признаки неоднородности структуры с преобладанием мягко-эластичного компонента», «эластографические признаки жёсткого однородного очага, большего по размеру по сравнению с серошкальным изображением».

Сравнение размеров — обязательный пункт. Если очаг при эластографии крупнее, чем в B-режиме, это фиксируется в протоколе: для лечащего врача информация принципиальная.

Полуколичественная оценка: коэффициент деформации

Коэффициент деформации (Strain Ratio, индекс эластичности) показывает, во сколько раз участок жёстче окружающей ткани. Он рассчитывается через отношение компрессии к деформации — то есть через отношение неопределённой по величине силы к безразмерной деформации, поэтому единиц измерения у него нет. Это важно понимать: цифра относительная, а не абсолютная.

Техника измерения: первое окно опроса — на узел, второе, референтное, — на рядом расположенную неизменённую ткань. Оба окна одинаковы по форме и размеру и стоят примерно на одном уровне. Допустима небольшая коррекция чуть выше или ниже, но ставить референтную зону строго под узлом или над ним нельзя — деформация там совсем другая.

Пороговые значения у разных авторов расходятся, и это нормально — метод молодой. Сводно по литературе:

Орган	Порог	Трактовка
Молочная железа	< 2,8	Скорее доброкачественное
Молочная железа	2,8–4,5	Серая зона
Молочная железа	> 4,5	Скорее злокачественное
Щитовидная железа	> 2,5 (российские комментарии к всемирным рекомендациям)	Подозрительно на злокачественность
Щитовидная железа	> 3 (порог Samsung)	Показана морфологическая верификация

У отдельных авторов для щитовидной железы фигурируют и другие цифры — 3,79, 4,2, для молочной — 2,9 и 5,9. Смысл не в том, чтобы выучить все, а в том, чтобы работать с одним понятным порогом и указывать его в заключении, чтобы коллега понимал, с чем вы сравниваете.

ECI: измерение без референтной зоны

На сканерах Samsung есть программа автоматического расчёта — индекс контрастности и эластичности (ECI). Работает иначе, чем Strain Ratio: образование помещается в круг зоны интереса, точка ставится в центр узла, нажимается Set — и аппарат сам считает, насколько осцилляции каждой точки внутри зоны отличаются от таковых снаружи. Референтная зона не нужна.

Референтное значение — 2,95. Выше — образование с большей вероятностью злокачественное, ниже — скорее доброкачественное. И это не Strain Ratio: путать две цифры в протоколе нельзя.

Практическая ценность ECI видна там, где обычная методика буксует: железа целиком представлена узлами, здоровой паренхимы для сравнения просто нет. Сравнивать не с чем — а измерить нужно. Подробнее о режиме — на странице E-Thyroid™; базовая компрессионная методика описана в ElastoScan™, количественный индекс деформации — в E-Strain™, маммологический пресет — в E-Breast™.

Когда компрессионную эластографию делать не надо

Два честных ограничения:

• поражение расположено очень поверхностно — менее 3 мм от кожи;
• поражение больше окна опроса.

Есть и техническая засада с щитовидной железой: узлы перешейка, узлы рядом с сонной артерией и загрудинные узлы эластографировать трудно. Крупные узлы — тоже: вокруг них не остаётся референтной ткани железы. Для определения коэффициента деформации предпочтительны продольные срезы, но если вы используете пульсацию сонной артерии как источник деформации — сканируйте поперечно. Приём выручает на больших узлах левой доли, которые не помещаются в эластографическое окно.

Что говорят рекомендации о клиническом применении

По молочной железе всемирные рекомендации однозначны: эластография — дополнительный метод, выполнять и интерпретировать её нужно вместе со стандартной визуализацией в B-режиме. Применение нескольких методик у одного пациента повышает достоверность результата.

Ключевой практический вопрос — можно ли доброкачественной эластографической картиной понизить категорию. Ответ дифференцированный: понижение BI-RADS 3 и 4A разумно, а понижать 4B, 4C и 5 не рекомендуется. То есть эластография помогает не отправить на биопсию мягкое образование пограничной категории — но она не «отменяет» серошкальные признаки высокого риска.

По щитовидной железе логика та же. УЗИ должно сопровождаться стратификацией по TI-RADS / EU-TIRADS — она нужна ради двух вещей: меньше необоснованных тонкоигольных биопсий и единый язык между специалистами. Эластография же лучше всего работает в сомнительной зоне, когда по B-режиму и ангиографическим методикам вы не можете склониться ни к доброкачественному, ни к злокачественному варианту.

Из рекомендаций по щитовидной железе стоит запомнить три пункта: комбинация эластографии с традиционным УЗИ повышает специфичность; полуколичественная оценка с расчётом коэффициента деформации предпочтительнее чисто качественной; при крупном образовании измеряйте в нескольких участках и приводите в заключении средние показатели эластометрии, а не диапазон.

Протокол компрессионной эластографии

Две части — описательная и заключительная. В описательной обязательны:

• эластографические размеры зоны интереса в трёх проекциях в сравнении с размерами в B-режиме (если совпадают — указываем один раз);
• форма — правильная или неправильная;
• пространственная ориентация — горизонтальная, вертикальная, неопределённая;
• эластографическая характеристика очага с указанием типа по стандартизированной классификации (у нас — Цукуба) и коэффициента эластичности;
• трудности и артефакты, если они были.

Заключение приближается к нозологической форме либо содержит дифференциально-диагностический ряд. Живой пример формулировки из практики: изоэхогенный узел в среднем сегменте правой доли, контуры и структура описаны, кровоток указан, при компрессионной эластографии — 2-й тип по шкале Цукуба, индекс деформации 1,7, категория EU-TIRADS 2. В заключении — «диффузно-узловые изменения щитовидной железы, TI-RADS 2 и 4», и врач-клиницист по описанию понимает, какой узел какой категории.

Эластография сдвиговой волной

Принцип

Метод оценивает жёсткость ткани по скорости распространения сдвиговых волн. Чем ткань жёстче, тем быстрее волна. Аналогия из вебинара, которая хорошо укладывается в голове: в детстве мы катались на санках по мягкому пушистому снегу и скорость казалась огромной, а на горных лыжах по хорошо подготовленной жёсткой трассе она несопоставимо выше — потому что трасса жёстче.

Физически всё выглядит так: прибор генерирует акустический импульс, импульс деформирует ткань, деформация порождает поперечные волны, которые распространяются перпендикулярно направлению импульса, формируя фронт в виде конуса Маха. Никакой механической компрессии рукой.

Результат — количественный и пригодный для динамического наблюдения. Измерять можно в двух единицах: м/с (скорость сдвиговой волны — то, что прибор измеряет непосредственно) или кПа (пересчёт через модуль упругости Юнга). Технология Samsung описана на страницах S-Shearwave™ Imaging (2D-карта жёсткости) и S-Shearwave™ поточечная.

Кто имеет право это делать

Рекомендации требуют обученного персонала, и в литературе есть попытка оцифровать «опытного оператора»: 500 выполненных абдоминальных исследований и более 50 контролируемых исследований сдвиговой волной. Разница между экспертом и новичком — не в красоте картинки, а в воспроизводимости измерений с течением времени.

Подготовка пациента — не формальность

Жёсткость печени отражает не только фиброз. Печень заключена в плотную капсулу, и любое изменение кровенаполнения меняет измеряемую жёсткость. Отсюда требования:

• голодание минимум 2 часа, в идеале — ночное. Приём пищи повышает показатель независимо от степени фиброза на протяжении 120–180 минут;
• отдых минимум 10 минут перед измерением; после физической нагрузки — 10–20 минут;
• воздержаться от напитков, особенно с кофеином, и от курения.

Пациент, который взбежал по лестнице и лёг на кушетку, даст вам цифру — просто не ту. Это не теория: в практической части вебинара исследование проводили вечером, на неподготовленном пациенте, и получить достоверные показатели не удалось.

Техника измерения

• Доступ — правое межреберье, пациент лежит на спине.
• Правая рука поднята, пациент немного изогнут в сторону, противоположную врачу, — так называемая поза банана. Приём расширяет межрёберные промежутки, датчик встаёт параллельно межреберью, артефакты от рёбер уходят.
• Дыхание задержано без глубокого вдоха и выдоха. Форсированное дыхание не нужно — просто замереть.
• Измерения выполняются в 7-м и 8-м сегментах — именно они прилежат к межрёберному доступу.
• Эластографическое окно — не менее 10 мм ниже капсулы печени (капсула жёсткая и завышает результат), но и не глубже: наименьшая вариабельность получена на глубине 4–5 см от датчика.
• Обязательно чёткая визуализация капсулы и достоверное изображение печени в B-режиме до включения режима.
• ROI ставится на однородный изоэхогенный участок паренхимы — без крупных сосудов, узлов, расширенных желчных протоков, преимущественно по средней линии эластограммы, в стороне от рёберных теней и зон реверберации.

Сколько измерений и как понять, что им можно верить

Здесь рекомендации обновлялись, и полезно знать обе версии. Исходно требовалось 10 измерений. По обновлённому консенсусу для двухмерной эластографии достаточно 5 измерений при соблюдении критериев качества производителя.

Результат выражается как медиана с межквартильным размахом. Главный критерий надёжности — отношение межквартильного размаха к медиане (IQR/Med):

• менее 30% — если измеряете в килопаскалях;
• менее 15% — если измеряете в метрах в секунду.

На сканерах Samsung есть ещё один инструмент — RMI (индекс надёжности измерения). Он раскрашивает эластографическое окно по достоверности: в красной зоне мерить нельзя (там, например, проходит сосуд), в зелёной — можно. Показатель, близкий к единице, говорит, что грубых ошибок в методике нет; в разобранном на вебинаре примере RMI составил 0,9. Это удобнее, чем ориентироваться только на «однородность окрашивания» на глаз: изображение может выглядеть равномерным, а включённый RMI покажет, что половина окна непригодна.

Практический приём с профилем измерений: если IQR/Med не проходит, откройте таблицу измерений и отключите явно выпадающие значения — самые большие и самые маленькие. В живом примере это дало падение фактора качества с 42,3% до 28,9%. Но подчистка профиля не спасает исследование, где всё измерение было выполнено плохо: в другом эпизоде исходные 84,2% удалось довести до 20,1% только после нескольких заходов и смены зоны — и лектор честно отметила, что пациента следовало готовить.

Как читать полученную цифру

Медиана сопоставляется с таблицей производителя, где значения в м/с и кПа соотнесены со стадией фиброза по шкале METAVIR. И вот ключевое предупреждение: эти таблицы у каждого производителя свои, а иногда различаются даже между разными аппаратами одного вендора. Начиная работать на новом сканере, запросите у производителя актуальную шкалу — иначе вы стадируете фиброз по чужим порогам.

Официальные пороги Samsung — с разбивкой по сериям сканеров — мы собрали отдельно: пороговые значения жёсткости и стеатоза печени на сканерах Samsung и печатная карточка «Пороговые значения печени по сериям» для работы у аппарата.

Три примера из вебинара, которые показывают логику разбора:

Медиана	IQR/Med	Вывод
4,3 кПа	16,1%	Измерение достоверно → F0–F1 по METAVIR
9,3 кПа	11,3%	Измерение достоверно → F4
7,7 кПа	46,8%	Интерпретировать нельзя — фактор качества выше 30%

Жёсткость — это не всегда фиброз

Перед исследованием нужно исключить (или как минимум учесть при трактовке) состояния, завышающие жёсткость:

• острое воспаление, повышение АЛТ/АСТ более чем в 5 раз;
• обструктивный холестаз;
• печёночная недостаточность;
• острый гепатит;
• инфильтративные заболевания печени.

И отдельно — заболевания, при которых печень объективно жёстче без фиброза: амилоидоз, лимфомы, экстрамедуллярный гемопоэз, стеатогепатоз. Поэтому свежий биохимический анализ крови у пациента на эластометрии — не каприз, а условие корректной трактовки. Кстати, для оценки стеатоза есть свои количественные инструменты — TAI™, TSI™ и EzHRI™; разбор — в статье о количественной оценке жировой болезни печени.

Почему не получается: те самые 10%

• Пульсация. Поэтому меряем в правой доле, а не в левой — рядом с левой сердце.
• Движение врача или пациента. Рабочий приём: положите руку на пациента — так стабильнее и ваша рука, и он сам замирает.
• Неадекватная задержка дыхания — пациент «подыхивает», диафрагма движется, скорость волн меняется.
• Выраженный асцит.
• Узкое акустическое окно — узкие межрёберные промежутки, в окно опроса постоянно попадают тени от рёбер и реверберации.
• Высокий ИМТ — при выраженной подкожно-жировой клетчатке физически не удаётся опустить окно на сантиметр ниже капсулы, не уйдя глубже 5–6 см от датчика.

Протокол эластометрии печени

Описательная часть:

• вариабельность измерений — значение фактора качества (IQR/Med) и референтное значение рядом, чтобы коллеге было понятно, с чем вы сравниваете;
• сопутствующие факторы, снижающие достоверность (дыхание, движение, асцит) — «да/нет», и если да, то какие;
• сегменты, в которых выполнены измерения, — ради воспроизводимости при контроле в динамике.

Заключение: «медиана модуля Юнга 4,3 кПа, что соответствует стадии фиброза F0–F1 по шкале METAVIR».

Пошаговый разбор той же методики у аппарата — в инструкции «Эластография печени (S-Shearwave)».

Что видно у сканера: практическая часть

Живое сканирование на вебинаре проходило на Samsung RS85, и несколько наблюдений оттуда стоят отдельного упоминания.

E-Thyroid работает от пульсации сонной артерии. Врачу не нужно совершать компрессионные движения: достаточно поставить датчик и удерживать, пока индикатор качества не заполнится зелёным (сначала он красный, потом жёлтый). Дальше — Freeze, зона интереса подгоняется под контур узла, Set, и аппарат считает ECI. В разобранном узле получилось 2,59 при пороге 2,95 — узел скорее мягкий, остаёмся в рамках TI-RADS 2.

ElastoScan требует рук. Это уже мануальная компрессия: шкалу качества нужно заполнить своими движениями. Ориентир на изображении — мышца: она мягкая, и её цвет подскажет, как настроена шкала на этом аппарате. Коэффициент деформации в том же узле составил 0,82 — меньше единицы, то есть узел мягче окружающей ткани.

Здесь же прозвучало важное для тех, кто выбирает или уже работает на конкретной модели: специализированного пакета E-Thyroid на сканерах серий HS нет — там используется обычная компрессионная эластография с мануальным сжатием и те же критерии Цукуба и Strain Ratio. Из актуальной линейки Samsung E-Thyroid и E-Breast доступны на RS85, W10 и W9, сдвиговолновая эластометрия печени S-Shearwave — на RS85, V8, V7 и V6.

Микрокровоток как соседний инструмент. Перед эластографией узел смотрели в энергетическом допплере и в режиме микрокровотока на двух экранах — разница в количестве видимых сосудов и в прослеживаемости их хода заметна невооружённым глазом. Подробнее — MV-Flow™.

И честный отрицательный результат. Вторая часть практики — эластометрия печени у неподготовленного пациента поздним вечером — закончилась фактором качества 84,2%. Ни смена зоны, ни более плотное прижатие датчика к межреберью, ни отбраковка выпадающих значений картину принципиально не изменили. Вывод, который прозвучал в эфире, стоит повесить в кабинете: исследование делаем утром, строго натощак, со свежим биохимическим анализом крови.

Коротко: алгоритм на каждый день

Компрессионная эластография:

1. B-режим → ЦДК/ЭДК → эластография. Не наоборот.
2. Пациент на твёрдой поверхности, датчик перпендикулярно, рабочая поверхность параллельна.
3. Очаг — в центре окна, окно шире очага, референтная зона того же размера и уровня.
4. Проверить цветовую панель: где soft, где hard именно на этом аппарате.
5. Шкала качества заполнена зелёным — только тогда измеряем.
6. Тип по Цукуба + коэффициент деформации (или ECI). При крупном очаге — несколько измерений и средние значения.
7. В протокол: размеры в трёх проекциях в сравнении с B-режимом, форма, ориентация, тип, коэффициент, артефакты.

Эластометрия печени сдвиговой волной:

1. Утро, натощак (минимум 2 часа, лучше — после ночного голодания), 10 минут покоя, свежие АЛТ/АСТ.
2. Поза банана, правое межреберье, 7–8 сегменты.
3. ROI — на 1 см ниже капсулы, но не глубже 5–6 см от датчика, на однородной паренхиме без сосудов.
4. Задержка дыхания без глубокого вдоха и выдоха.
5. От 5 (2D-SWE) до 10 измерений; ориентироваться на RMI при выборе зоны.
6. Результат — медиана; проверить IQR/Med: < 30% для кПа, < 15% для м/с.
7. Сопоставить с таблицей своего производителя и своего аппарата.
8. В протокол: фактор качества с референтом, мешавшие факторы, сегменты измерения; в заключении — медиана и стадия по METAVIR.

---

Смотреть вебинар целиком

Полная запись с разбором эластограмм, шкал и живым сканированием на аппарате — на странице вебинара «Эластография. Что нужно знать практикующему врачу?». Другие материалы лектора — в хабе Маркиной Натальи Юрьевны.