УЗИ образований шеи: кистозные и солидные находки, описание лимфоузлов и EU-TIRADS на практике

Автор: Григорчук Святослав Евгеньевич — врач ультразвуковой диагностики высшей категории.

Текст подготовлен редакцией UZI.RU по записи вебинара «УЗИ поверхностных органов шеи: образования шеи на примере клинических случаев».

Прогуляйтесь по шее

Ситуация из жизни. Приходит пациент: «надулось что-то на шее». Направление от клинициста расплывчатое — то ли лимфаденит, то ли непонятно что. Вы садитесь смотреть щитовидную железу или брахиоцефальные артерии — а заодно проходите датчиком по мягким тканям шеи. Это занимает считанные секунды. И очень часто именно здесь находится самое интересное.

Главная мысль этого разбора простая: возьмите за правило осматривать шею при любом исследовании этой зоны, независимо от первоначального направления. УЗИ мягких тканей шеи — задача несложная: визуализация хорошая, особых навыков выведения органов не требует, работать можно даже на простом приборе. А отдача высокая.

Опухолевидные образования шеи — это полиморфная группа: лимфатические узлы, щитовидная и слюнные железы, сосудистые образования, врождённые кистозные структуры и многое другое. Чтобы не утонуть в этом разнообразии, начните с одного вопроса: образование кистозное или солидное? От ответа дальше выстраивается весь алгоритм.

Кистозные образования шеи

Кистозные образования удобно делить на срединные и боковые — по локализации.

Срединные

• Ранула — киста подъязычной слюнной железы. Лежит чуть в стороне от средней линии, ближе к середине. Диагностика обычно несложна: стоматологи и клиницисты видят этот пузырёк во рту глазами, а на УЗИ — характерное кистозное образование в подчелюстной зоне.
• Киста корня языка. Не поленитесь зайти датчиком в эту зону — образование хорошо видно, особенно если попросить пациента подвигать языком.
• Киста щитоязычного протока. Эмбриональная структура: при неполной облитерации протока на разных уровнях — от щитовидной железы до корня языка — формируются кисты. Клиницисты называют их «срединными кистами шеи», и если вы напишете так же — вас поймут.

Боковые (бранхиогенные)

Боковые кисты — это кисты жаберной щели (бранхиогенные; от греческого «бранхиа» — жабры, «генез» — происхождение). Возникают при неполной облитерации жаберных щелей эмбриона. Чаще диагностируются в раннем возрасте и у людей до 30 лет, растут медленно, могут инфицироваться и воспаляться; у возрастных пациентов после 50 описана малигнизация.

Локализация типична и служит главной подсказкой: по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Киста второй жаберной щели — в верхней трети шеи, в области сонного треугольника (классически между наружной и внутренней сонными артериями); кисты третьей и четвёртой щелей — там же, но ниже. На изображении бывают анэхогенными или с мелкодисперсной взвесью. Запомнив этот ориентир, спутать их трудно.

Лимфангиома и сосудистые образования

Лимфангиома любит надключичную область, чаще слева. Это тонкостенное ячеистое кистозное образование, безболезненное, гиповаскулярное — увидев его однажды, вы уже ни с чем не спутаете. Занимает второе место среди мягкотканевых образований шеи. По серой шкале капиллярную, кавернозную и кистозную формы отдифференцировать друг от друга и от гемангиомы сложно — окончательное слово за гистологией.

Венозные мальформации дают ячеистую структуру с тромботическими отложениями и венозным кровотоком при допплере. Каротидная хемодектома (опухоль каротидного гломуса) — нечастая, но о ней важно помнить: солидное образование строго в зоне бифуркации общей сонной артерии. Бросается в глаза, когда вы смотрите брахиоцефальные артерии или щитовидную железу. Важная оговорка: компрессировать её нежелательно — раздражение каротидного синуса может дать вплоть до потери сознания.

Лимфоузлы: как грамотно описывать

Лимфоузлы — то, что мы видим на шее всегда. И именно здесь чаще всего расходимся с клиницистами в терминологии. Чтобы говорить на одном языке, опирайтесь на анатомию и стандарты.

Коротко об анатомии: узел состоит из коркового и мозгового вещества, снаружи к нему подходят приносящие лимфатические сосуды, а в воротах — выносящие сосуды, артерии и вены. Это не теория ради теории: понимание, что приносящие сосуды и патологически изменённые клетки заходят в узел снаружи, со стороны капсулы, прямо объясняет, почему при метастазах появляется аномальный периферический кровоток.

Уровни по Робинсону

В описательной части придерживайтесь международной классификации (Робинсон, 2002, с пересмотрами — принципиально она не изменилась). Ориентир — грудино-ключично-сосцевидная мышца:

• I (IA, IB) — подбородочные, подчелюстные;
• II (IIA, IIB) — верхние ярёмные (всё, что выше подъязычной кости);
• III — средние ярёмные (ниже подъязычной кости, от щитовидного до перстневидного хряща);
• IV — нижние ярёмные;
• V — задний латеральный треугольник (надключичные, аксессорные);
• VI — переднее пространство шеи.

На практике классификацией пользуются не все клиницисты, поэтому дублируйте: «лимфаденопатия верхних ярёмных», «средних ярёмных» и так далее.

Что измеряем и описываем

• Размер — только по короткой оси (передне-задний диаметр, не длина). По этому уже договорились все. Норма для большинства узлов шеи — до 6 мм; для узлов II уровня, где лежат крупные сторожевые узлы Кюттнера, допускается до 8 мм. Всё, что больше, — увеличенный.
• Форма — овоидная, округлая (по соотношению длинной и короткой осей).
• Ворота — есть или нет. То же самое, что «сохранная кортико-медуллярная дифференциация» (или «сохранная сердцевина»).
• Структура — кистозные изменения, точечные гиперэхогенные микрокальцинаты (особенно важны при раке щитовидной железы).
• Васкуляризация — здесь её характер имеет ключевое значение.

Виды кровотока

Тип кровотока часто решает трактовку. На прицельную оценку микрососудистого рисунка хорошо работают режимы высокочувствительного картирования Samsung — MV-Flow и S-Flow; важно лишь корректно настроить параметры ЦДК под мелкие сосуды.

• Хиллусный (воротный) — норма: сосуд входит через ворота.
• Усиленный хиллусный — тот же воротный рисунок, но интенсивнее.
• Кортикальный — «полыхает» всё корковое вещество; характерен для лимфопролиферативных заболеваний.
• Транскапсулярный (дезорганизованный, метастатический) — сосуды подходят не через ворота, а со стороны капсулы. Тот самый патологический паттерн, который объясняется анатомией приносящих сосудов.

Состояния лимфоузла

Нормальный узел. Овоидная форма, сохранная кортико-медуллярная дифференциация, хиллусный кровоток, короткая ось до 6 мм (до 8 мм для II уровня).

Лимфаденит. Воспаление в самом узле. Овоидная или округлая форма, нарушение кортико-медуллярной дифференциации, усиленный хиллусный кровоток, размер выше нормы — и три ключевых признака: отёк окружающей клетчатки (гиперэхогенный жир), болезненность при компрессии, возможность абсцедирования. Если видите хотя бы два из последних трёх — это лимфаденит. Абсцесс — уже однозначно.

Реактивная гиперплазия. Иммунная реакция на удалённый очаг инфекции, генерализованную инфекцию или аутоиммунный процесс. Выглядит как лимфаденит — крупный узел, усиленный хиллусный кровоток, — но без отёка и болезненности. Практический момент: если нет чётких признаков лимфаденита и явного источника инфекции рядом, разумно писать «реактивная гиперплазия». Для клинициста «лимфаденит» звучит как повод сразу назначить антибиотики, а при реактивной гиперплазии они не показаны — генез проблемы другой. Реактивная гиперплазия может сохраняться долго; пациента, у которого нет других признаков, можно успокоить и не гонять на бесконечный мониторинг.

Лимфопролиферативные заболевания (лимфомы, лейкозы). Округлая форма, нарушение кортико-медуллярной дифференциации, периферический кровоток (узел «полыхает» по периферии больше, чем в центре, иногда видно сосудистое кольцо), увеличенный размер. Картина весьма патогномонична.

Метастатическое поражение. Бывает частичная МТС-инфильтрация и полная. Признаки: неравномерно утолщённый корковый слой, транскапсулярный кровоток (сосуд врастает извне по ходу метастаза), анэхогенные участки, микрокальцинаты, гиперэхогенное перинодальное кольцо. Два важных наблюдения из практики:

• размер обманывает: верифицированные метастазы рака щитовидной железы встречаются и в узлах 2–3 мм, не укладывающихся в «нормативные» 6–8 мм, — но по внешнему виду они уже изменены;
• анэхогенные (жидкостные) участки и микрокальцинаты в узле — патогномоничный признак метастаза папиллярного рака щитовидной железы (это же прямо названо в клинических рекомендациях). Жидкостное включение в коре узла всегда трактуйте как ненорму, требующую дообследования.

И ловушка наоборот: неравномерно утолщённый корковый слой не всегда метастаз. После перенесённого лимфаденита узел уменьшается неравномерно — такую картину чаще видно в паховых узлах, но встречается и на шее. Оценивайте в комплексе, в том числе кровоток.

Силиконовая лимфаденопатия. При повреждении имплантов силикон попадает в регионарные узлы — чаще подмышечные при имплантах молочных желёз, но с распространением косметических манипуляций такие узлы будут встречаться всё чаще. Узел становится белым и плотным (эластография подтверждает жёсткость), но ситуация по сути безобидная — главное знать, что это.

Узлы щитовидной железы и EU-TIRADS

Сначала база, без которой EU-TIRADS не работает в голове. Узлы щитовидной железы — это либо не опухоль (коллоидный узел — обычное локальное разрастание нормальной железистой ткани, около 90% всех образований), либо опухоль (доброкачественная аденома или злокачественная). Действует негласное «правило 90»: коллоидные узлы — ~90% от всех образований; доброкачественные — ~90% от опухолей; дифференцированный рак (папиллярный, фолликулярный) — ~90% от злокачественных.

Важная рамка от клинических рекомендаций: УЗИ щитовидной железы не является методом скрининга рака в популяции — в отличие от молочной железы. И раннее выявление папиллярных микрокарцином менее 1 см не влияет на прогноз выживаемости. Но мы с узлами работаем всегда: пациенты приходят сами, врачи направляют.

С 2024 года российские клинические рекомендации по дифференцированному раку щитовидной железы предписывают стратифицировать риск по EU-TIRADS. Разберём категории.

Категории

• EU-TIRADS 2 (риск злокачественности ~0) — киста либо губчатый узел. И всё. Губчатый узел — крошечные кистозные полости, разделённые тонкими перегородками. Если перегородки кажутся вам солидным компонентом — допустимо перевести в категорию 3.
• EU-TIRADS 3 (низкий риск, ~2–4%) — изоэхогенный или гиперэхогенный узел, округлой/овальной формы, с чёткими контурами, без подозрительных признаков. Сюда же — типичный коллоидный узел и фолликулярная аденома.
• EU-TIRADS 4 (средний риск, ~6–14%) — умеренно гипоэхогенный узел, округлой/овальной формы, с чёткими контурами, без других подозрительных признаков. Вся разница между 3 и 4 — в эхогенности солидной части: если изоэхогенный узел где-то (не в зоне halo) потемнел до умеренно гипоэхогенного — это уже 4.
• EU-TIRADS 5 (высокий риск, ~26–87%) — узел хотя бы с одним признаком злокачественности.

Чтобы стратификация была осмысленной, держите в голове разницу коллоидного узла и аденомы (хотя формально EU-TIRADS их не различает). Коллоидный узел: изо- или умеренно гипоэхогенный, неоднородный, с коллоидным компонентом, нередко с макрокальцинатами, гиповаскулярный, изоэластичный. Кстати, его сосудистое «кольцо» — это не неоангиогенез, а раздвинутая растущим узлом сосудистая сеть; коллоидный узел не индуцирует рост сосудов, а при дефиците питания в нём возникают некроз, кистозные полости и макрокальцинаты — потому крупные кисты и макрокальцинаты снижают риск. Фолликулярная аденома: округлая, изоэхогенная с тонким гипоэхогенным ободком (halo), центральная (интранодулярная) васкуляризация, повышенная жёсткость на эластографии. От аденомы можно ждать аденокарциномы, поэтому клиницисты ждут от нас этого различения — и я пишу «коллоидного характера» к категории 3.

Главная ловушка: «нечёткий контур»

Самый спорный пункт, вызвавший бурную дискуссию у коллег. В российских клинреках среди признаков злокачественности для EU-TIRADS 5 перечислено пять: гипоэхогенность, неправильная форма, нечёткие контуры, микрокальцинаты, вертикальная пространственная ориентация (передне-задний размер больше ширины).

А теперь читаем первоисточник — рекомендации Европейской тиреологической ассоциации (это её система и её стратификатор). Там признаков четыре: неовальная форма, неровные края, микрокальцинаты, выраженная гипоэхогенность (узел темнее окружающих мышц — то есть «чёрный» узел). «Нечётких контуров» в этом списке нет. И сам стратификатор в комментариях по терминологии прямо поясняет: нечёткий контур (отсутствие чёткой границы с паренхимой) отличается от неровного и на категорию риска не влияет — это может быть просто глубокое расположение узла, плохая визуализация или настройки прибора.

Вывод практический: если вы стратифицируете по EU-TIRADS — пользуйтесь европейским стратификатором (четыре признака, нечёткий контур не учитываем). Формально по букве европейского документа достаточно одного из четырёх признаков для категории 5; лично мне ближе требовать хотя бы два (как в корейской TI-RADS), но решение каждый принимает на своём рабочем месте с учётом опыта. Со временем расхождение в нашей версии, надо полагать, исправят.

Допплер и эластография — не для стратификации

Европейский стратификатор прямо не рекомендует рутинно использовать допплерографию для стратификации риска: выраженную васкуляризацию часто дают доброкачественные аденомы, а папиллярный рак, напротив, нередко гипо- или аваскулярен при высоком риске по серой шкале. Эластография — тоже дополнительный метод, не заменяющий серую шкалу и не меняющий категорию. Для ориентира: на сканерах Samsung сдвиговолновая эластография (S-Shearwave) в норме даёт около 20–25 кПа, фолликулярная аденома — порядка 40 кПа, папиллярный рак — 80–90 кПа. Цифры ориентировочные: коэффициенты зависят от модели прибора (в линейке Samsung — V8, W10, RS85, Z20 — значения немного различаются). Эластография помогает скорее отличить аденому от коллоидного узла «для себя», чем повысить или понизить категорию. Органный пресет E-Thyroid и компрессионный ElastoScan удобны именно в этой вспомогательной роли.

Для объективизации описания узла и расчёта категории помогает ИИ-модуль S-Detect for Thyroid: он автоматически очерчивает контур узла и описывает признаки по лексикону TI-RADS как «второе мнение». Как запускать его прямо у аппарата — в инструкции по S-Detect для щитовидной железы.

ТАБ и многоузловой зоб

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) с цитологией рекомендована всем пациентам с подозрением на рак. Показания к пункции по категориям: EU-TIRADS 2 — не пунктируется; 3 — при размере более 20 мм; 4 — более 15 мм; 5 — более 10 мм (и допустимо меньше 1 см при дополнительных факторах: повышенный базальный кальцитонин, облучение головы/шеи в анамнезе, изменённые регионарные лимфоузлы, семейный анамнез медуллярного рака, паралич голосовой складки, возраст до 18 лет).

При многоузловом зобе, чтобы не заниматься гипердиагностикой, разумная тактика: описать узлы высокого риска (категория 5) независимо от размера и пунктировать те, что больше 10 мм; среди узлов категории 4 описывать те, что крупнее 5 мм; среди категории 3 — крупнее 10 мм. Если узлов много — подробно описать хотя бы три наиболее значимых по критериям риска.

И принципиальное правило по динамике: если узел стратифицирован как 4 или 5, а ТАБ не дала злокачественности — категорию не понижают. Узел остаётся той же категории, а контролируют не «стабильность узла», а повторную ТАБ (по рекомендациям — через полгода при категории 5). Серийное наблюдение за самим узлом для прогноза рака нецелесообразно — опять же потому, что 90% узлов коллоидные.

Медуллярный рак — «большой обманщик»

Отдельная история. Медуллярный рак происходит из парафолликулярных C-клеток, секретирующих кальцитонин; встречается редко (~1,3%), но агрессивен. Ключевой момент: оценка уровня кальцитонина в крови по чувствительности и специфичности значительно превосходит и УЗИ, и ТАБ. У 20–25% пациентов с медуллярным раком узел по сонографии выглядит как абсолютно доброкачественный (EU-TIRADS 2 — киста или губчатый узел). То есть EU-TIRADS здесь практически не работает, отсюда и прозвище «большой обманщик». Наша задача при подозрении — увидеть узел и оценить регионарные лимфоузлы; первичная диагностика — за кальцитонином.

Слюнные железы — кратко

Тема обширная, на отдельный вебинар, но для общего алгоритма достаточно ориентиров. Околоушная железа в норме имеет плотную структуру, и задний край её часто не виден — это норма; если он стал хорошо виден, задумайтесь об отёке. Подъязычную железу ищите, поставив датчик перпендикулярно нижней челюсти (границы — нижняя челюсть и язык). Помните, что в околоушных железах часто есть лимфоидная ткань и лимфоузлы.

Основные проблемы:

• Сиаладенит — увеличение, пониженная эхогенность, пёстрая «мозаичная» картина, болезненность, отёк клетчатки, регионарный лимфаденит. Острый и хронический по серой шкале различить сложно; удобно сравнивать с контралатеральной железой.
• Слюннокаменная болезнь — чаще в подчелюстной железе (60–90%). Характерная жалоба: припухание под челюстью или за ухом в начале приёма пищи (запускается слюноотделение). Только ~20% камней рентгеноконтрастны (гиперэхогенны с тенью); чаще они изоэхогенны, а мелкие не видны — ищите косвенный признак: расширенный слюнной проток.
• Опухоли. Чаще всего в околоушной железе (~90%). Плеоморфная аденома — ровный гипоэхогенный узел, но не лимфоузел (у лимфоузла при повороте датчика найдутся ворота и хиллусный кровоток). Рак — неровные, нечёткие контуры, иногда вертикальная ориентация, высокая жёсткость на эластографии, изменённые регионарные узлы (с анэхогенным компонентом — признак метастаза).

Что взять в практику

• Сначала — кистозное или солидное. Это первая развилка всего алгоритма по шее.
• Кистозные делите на срединные и боковые; для бранхиогенных кист главный ориентир — внутренний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Каротидную хемодектому в зоне бифуркации не компрессируйте.
• Лимфоузлы измеряйте по короткой оси (норма до 6 мм, до 8 мм для II уровня), описывайте уровень по Робинсону и обязательно — характер кровотока. Транскапсулярный кровоток, анэхогенные участки и микрокальцинаты — в сторону метастаза; отёк и болезненность — в сторону лимфаденита.
• EU-TIRADS: если пишете по этой системе — пользуйтесь европейским стратификатором (4 признака), нечёткий контур не учитывайте. Допплер и эластография категорию не меняют. Категорию после отрицательной ТАБ не понижают.
• Медуллярный рак может маскироваться под доброкачественный узел — при подозрении ведущий тест кальцитонин, а ваша задача оценить узел и регионарные узлы.
• Возьмите за правило проходить датчиком по всей шее при любом исследовании этой зоны. Хорошее разрешение на поверхностных структурах даёт высокочастотный линейный датчик L3-22 с режимом HQ-Vision — особенно удобно в педиатрии и при мелких структурах.

Готовые шкалы и калькуляторы для приёма (включая TI-RADS) собраны в отдельном материале — «Онлайн-калькуляторы и шкалы в практике врача УЗД».

---

Смотреть вебинар целиком

Полный разбор с десятками клинических примеров, эхограммами образований шеи и развёрнутыми ответами на вопросы коллег — на странице вебинара:

УЗИ поверхностных органов шеи: образования шеи на примере клинических случаев →

Ведёт вебинар Святослав Евгеньевич Григорчук — другие его лекции и разборы собраны на странице эксперта.