Очаговые образования печени на УЗИ: сегменты, методика сканирования и 4 шага против ошибок

Автор: Костенко Евгения Александровна — врач ультразвуковой диагностики, эксперт ГБУЗ «Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицины ДЗМ» (Москва).

Текст подготовлен редакцией UZI.RU по записи вебинара «Очаговые образования печени: как минимизировать ошибки при УЗИ».

Чем больше опыта — тем больше сомнений

Есть честное наблюдение, под которым подпишется почти каждый, кто давно работает с печенью: чем больше у тебя опыта, тем сильнее ты сомневаешься. Видишь явную гемангиому — и всё равно ловишь себя на мысли: «А она ли это? А вдруг их две? А вдруг это не она?» Это не слабость. Это нормальная реакция на то, насколько разнообразна и коварна картина очаговых образований печени.

Очаговых образований в печени очень много, и разобрать их все в одном тексте невозможно. Но это и не нужно. Гораздо важнее другое — методика и анатомия. Если выстроить исследование правильно, большинство ошибок отсекается ещё до того, как вы начнёте гадать о природе находки. Этот разбор — по материалам вебинара — как раз про то, как не ошибиться: четыре опоры, на которых держится грамотное УЗИ печени, и честный разговор о том, где проходит граница наших возможностей.

Где вообще место ультразвука

Начнём с трезвой оценки. Чувствительность и специфичность УЗИ при очаговых образованиях печени — вещи очень неравномерные.

• Простые кисты — здесь у нас почти всё хорошо: чувствительность и специфичность 95–100%. Это та зона, где мы уверены.
• Метастазы — чувствительность выше средней за счёт довольно специфичных ультразвуковых признаков, но специфичность по ряду авторов всего около 68%.
• Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) — самое слабое место. Для очага крупнее сантиметра чувствительность по разным данным падает до 47,9–80%, а для очага меньше сантиметра мы выявляем и тем более правильно трактуем образование едва ли в трети случаев.

Вывод не «УЗИ бесполезно», а наоборот: наша задача — увидеть. Быть максимально чувствительными. Дальше у нас есть помощники — КТ, МРТ, контрастные методики, — и мы идём с ними за руку. Но если мы образование пропустили, дальше уже не поможет никто.

По каким характеристикам мы вообще описываем очаг? Локализация, форма, контуры, эхоструктура, кальцинаты и другие включения (кистозные полости, зоны некроза), акустические артефакты — тень, боковые тени, дистальное псевдоусиление. Обязательно — васкуляризация и взаимоотношения: с сосудами печени, с билиарным трактом (есть ли расширение внутрипечёночных протоков), с капсулой. И не забывайте описать, деформированы ли рядом расположенные сосуды и что происходит с прилежащей паренхимой.

А теперь — четыре шага, которые отделяют грамотное исследование от формального.

Шаг 1. Анамнез и жалобы

Прежде чем интерпретировать картинку, соберите контекст — насколько позволяет время приёма.

Насторожить должны потеря веса, астения, лихорадка (это и инфекция, и паранеопластический синдром). Из перенесённого важны вирусные гепатиты, цирроз — и, что многие недооценивают, метаболический синдром: сегодня это признанный фактор риска ГЦК. Спросите про паразитозы и эпиданамнез, про ранее диагностированные онкозаболевания любой локализации — в печень метастазируют не только органы брюшной полости, но и молочная железа, и меланома.

Отдельно — про гормоны. И не только у женщин. На фоне культа тела анаболические стероиды принимают и мужчины, а это прямой фактор риска гепатоцеллюлярной аденомы. И наследственность: были ли образования печени у родственников.

Почему это первый шаг, а не формальность, отлично показывает приём, на котором пациентка о своём анамнезе не сказала вовсе. Женщина 32 лет, готовилась к плановой операции по другому поводу, жалоб нет, гормоны не принимает, наследственность спокойная. На УЗИ — гипоэхогенное образование, от которого по спине пробегает холодок: «что угодно». В чате коллеги дружно пишут «метастаз». А по МРТ с контрастом — банальная гемангиома, просто с нетипичной для УЗИ картиной. Если бы анамнез собрали заранее, половины тревоги можно было избежать. Правило простое: увидели что-то — сразу спросите, не дожидаясь конца исследования.

Шаг 2. Ультразвуковая анатомия: сегменты по Куино

Восьмисегментная схема печени по Куино знакома всем. Но есть две ловушки.

Первая: в интернете гуляет множество схем, где перепутаны сегменты левой доли — будьте внимательны к источнику. Вторая, более глубокая: схемы рентгенологов нам не подходят напрямую. Они работают в аксиальной (поперечной) плоскости строго перпендикулярно оси тела, рёбра им не мешают. У нас же доступ другой.

Чтобы вывести «розетку» печёночных вен, датчик ставят высоко в эпигастрии, параллельно рёберной дуге, под мечевидным отростком, наклонив сканирующую поверхность к правому плечу. Это не аксиальный и не сагиттальный срез — это косой срез. Метка (для правши) обращена на себя. В этой позиции хорошо видны три печёночные вены, и сегменты идут против часовой стрелки.

Дальше — два уровня ориентиров:

1. Печёночные вены. Средняя печёночная вена делит печень на доли (квадратную долю, как и хирурги, относим к левой). Всё, что медиальнее средней вены, — левая доля; латеральнее — правая. По правой и левой печёночным венам проводим разделительные линии между сегментами.
2. Долевые ветви воротной вены. Опускаем датчик ниже, на ворота печени, к бифуркации воротной вены. Этот уровень делит сегменты на «ближе к диафрагмальной поверхности» и «ближе к краю печени». В одной плоскости воротную и печёночные вены одновременно не видно — приходится «качать» датчик, попеременно находя то одни, то другие. Это субъективно, но ориентиры работают.

Полезные якоря: жёлчный пузырь лежит между сегментами IVb и V; первый (хвостатый) сегмент в стандартной косой позиции обычно не вывести — нужно выпрямить датчик без наклона на плечо и направить его в сторону спины; серповидная и круглая связки — ближе к краю печени, у нижней полой вены.

И практичный совет на случай сомнений. Если образование легло прямо на границу сегментов — вы имеете полное право так и написать: «на границе». Это не ошибка. А вот перепутать второй сегмент с пятым, а третий с восьмым — уже серьёзный промах: клиницист, увидев «восьмой сегмент», планирует биопсию и КТ/МРТ под этот сегмент, а оказывается, что очаг совсем в другом месте. Правильно указанный сегмент — это ваша работа, которая экономит коллеге время и нервы. Когда сомнения в локализации систематические, помогает совмещение УЗИ с КТ/МРТ в реальном времени — навигационная технология S-Fusion: один и тот же срез видно одновременно на УЗИ и на загруженной томограмме, и сегмент привязывается однозначно.

Шаг 3. Методика сканирования

Это шаг, на котором ошибаются чаще всего — и где «как не надо» нагляднее любых правил.

Как не надо

Торцом веника. Представьте, что подметаете пол торцом веника, а не его метёлкой — эффективность близка к нулю. Так же бессмысленно «широко» вести датчик из правого подреберья в одной плоскости: вроде бы видно печень, нижнюю полую и воротную вены, почку — а обзорного сканирования не было. Если идёте в подреберье — разверните датчик в сагиттальную плоскость и веерообразно осматривайте печень вверх. Информации станет кратно больше.

Быстро и веерообразно. Веерообразно — да, быстро — нет. При быстром веере ближние к датчику отделы вы видите качественно, среднюю зону «пролетаете», а дальние — где диафрагма — фактически не смотрите: ультразвуковая волна не успевает вернуться. Маленькое образование в средней или дальней зоне просто потеряется. Сканируйте медленно, чтобы одинаково качественно видеть и ближние, и дальние отделы.

Цена такой ошибки — реальный случай. Коллега на курсе узнаёт от преподавателя, что у неё в печени крупное объёмное образование. «Какое образование? Меня два месяца назад смотрели, ничего не сказали». На КТ и МРТ — узел максимальным размером 8 см, занимающий почти треть печени, в левой доле, далеко уходящей в левое подреберье. Скорее всего, предыдущее исследование «измерило размеры левой доли» одним сагиттальным срезом над аортой — и не прошло датчиком всю левую долю до латерального края. Левую долю печени обязательно сканируют в сагиттальной плоскости от срединной линии до левого латерального края — именно этот пункт есть и в зарубежных протоколах.

Как надо

• Во всех плоскостях и из всех доступов. Начните с любой доли (это непринципиально), главное — держитесь алгоритма. Левую долю ведите от срединной линии максимально влево, пока печень не «закончится», заглядывая под левое подреберье; затем вернитесь к воротам и так же осмотрите правую долю — из подреберья, по межреберьям, веерообразно, через «окна». Не забывайте про заднюю подмышечную линию (хорошо видна нижняя полая и правая печёночная вена), а при необходимости — положение на боку, сидя, стоя.
• Ведите датчик «как томограф». Если костные структуры не мешают, держите датчик перпендикулярно коже в аксиальной плоскости, как срез на КТ. Это и есть то самое широкое обзорное сканирование из подреберья — от сердца сверху вниз, через ворота печени и головку поджелудочной, которое позволяет корректно сопоставлять находки с КТ/МРТ, привязывать их к сегменту и оценивать сосуды и протоки.
• Не стесняйтесь линейного датчика. Если подкожно-жировая клетчатка и висцеральный жир позволяют, осмотрите ближние отделы печени высокочастотным линейным датчиком (например, LA3-16A). Бугристость контура при циррозе — классика, но и в обычной печени линейный датчик даёт массу полезного по приповерхностным структурам. О том, как держать набор датчиков и пресетов под рукой, — в инструкции по выбору датчиков и пресетов.

Приоритеты при осмотре печени

Расставьте их в голове заранее:

1. острая патология — то, ради чего, возможно, придётся звонить клиницисту немедленно;
2. объёмные образования;
3. другие патологические изменения;
4. и только потом — размеры (это «приз зрительских симпатий»).

Не бросайтесь измерять доли, едва поставив датчик. Печень — самый большой орган брюшной полости, ей нужно уделить больше времени, чем остальным; сначала — спокойный обзорный осмотр.

Три размера: почему третий, а не четвёртый

Классический вопрос на засыпку. Нашли объёмное образование — нужны три размера. Вывели его в центр экрана, измерили в первой плоскости два размера. Развернули датчик на 90° вокруг той же центральной оси — и какой размер мерить третьим?

Ответ — третий, не четвёртый. Ось датчика при развороте не изменилась (она проходит через размер №2), а размер №1 вы уже видели в первой плоскости. Не видели вы только тот размер, который перпендикулярен и первому, и второму, — это и есть третий. Развернуться можно из любой плоскости (хоть из косой), важно лишь повернуть строго на 90° вокруг оси, выведя образование в центр.

И техническая дисциплина: сделайте репрезентативные эхограммы в двух проекциях с тремя ортогональными размерами, запишите видеопетли, всё заархивируйте, отдайте пациенту снимки и протокол. Как настроить экспорт и архив прямо у сканера — в инструкции по архиву, отчётам и экспорту изображений.

Шаг 4. Клинические рекомендации и разбор образований

Знать актуальные рекомендации — и отечественные, и зарубежные (Европейская ассоциация по изучению болезней печени, EASL; LI-RADS Американской коллегии рентгенологов; рекомендации РОКО и российские клинреки по ГЦК). Пройдёмся по основным образованиям — и заодно честно обозначим, где без контраста мы упираемся в потолок.

Гемангиома

Типичная гемангиома знакома всем: чёткие ровные контуры, однородная структура, чаще небольшие размеры, аваскулярна, нередко лежит рядом с сосудом. По EASL: у пациента без анамнеза и без факторов риска гиперэхогенное образование, вероятно, гемангиома, и при типичных признаках и размере менее 3 см диагноза по УЗИ достаточно — повторно подтверждать доброкачественную гемангиому даже не рекомендуют.

Но как только появляется онкоанамнез, первичное заболевание печени или пограничный возраст (около 40 лет) — нужен метод с контрастированием. И тут начинается реальность: атипичные гемангиомы выглядят пугающе. На вебинаре их было несколько — у пациентов младше 40 лет, гипоэхогенные, с кровотоком, с гиперэхогенным ободком, — и каждый раз первая мысль «метастаз» или «цито к онкологу», а по МРТ — гемангиома. Негласное правило звучит так: хотя бы раз в жизни любая гемангиома должна быть просканирована КТ или МРТ с контрастом.

Фокальная нодулярная гиперплазия (ФНГ)

Вот где «территория инкогнито». На УЗИ ФНГ бывает слегка гипо-, изо- и редко гиперэхогенной — то есть любой эхогенности. Опорные признаки — центральный рубец и при ЦДК сосудистый паттерн в виде «колеса со спицами» (центральная питающая артерия с расходящимися сосудами). Но увидеть их удаётся не всегда, и даже когда видим — спокойнее не становится: раз есть сосуды, типичной гемангиомой это уже не назвать, а что это — непонятно.

На вебинаре разбирался показательный случай: женщина 34 лет, принимает гормоны, у бабушки по материнской линии ГЦК — и на ЦДК тот самый рисунок «колеса телеги» с центральным рубцом. Диагноз ФНГ подтвердили МРТ с гепатоспецифическим контрастом. По алгоритму при подозрении на ФНГ метод выбора — МРТ с контрастированием; если и МРТ сомнительна — контрастное УЗИ. Без контраста дальше серой шкалы мы не уйдём.

Прицельно оценить тот самый «спицевой» рисунок и вообще микроциркуляцию в узле помогает MV-Flow — режим высокочувствительного допплера Samsung для медленных потоков. По данным RSNA, в визуализации васкуляризации ГЦК MV-Flow показывает чувствительность около 58% против 14% у обычного цветового/энергетического допплера; рядом работает и S-Flow. Это не заменяет контраст, но даёт куда больше, чем стандартный ЦДК. Чтобы режимы раскрылись на мелких сосудах, важно корректно настроить параметры ЦДК и допплера.

Гепатоцеллюлярная аденома

История серьёзнее: при УЗИ может быть любой эхогенности, чаще гипоэхогенна, и есть риск малигнизации и кровотечения. Провокаторы — оральные контрацептивы, стероиды, метаболический синдром, ожирение. УЗИ здесь применимо в основном для динамики (каждые полгода–год; у беременных — каждые 6–12 недель, на фоне гормонального шторма). При подозрении на аденому — МРТ с контрастированием.

Гепатоцеллюлярная карцинома и группы риска

ГЦК — не такая уж редкость, особенно в группах риска: вирусные гепатиты, холангиты, цирроз любой этиологии, а также алкоголь, длительная лекарственная терапия, метаболически ассоциированная жировая болезнь печени. Ключевое правило из российских клинреков: при подозрении или выявлении малого объёмного образования у пациента из группы риска показана мультифазная КТ или МРТ с контрастированием — независимо от результата УЗИ. Размер при этом в рекомендациях прямо не задан: написано «малое образование», без порога в сантиметрах.

Это снимает частый вопрос «образование меньше сантиметра, нетипичное, — направлять ли на КТ?». Да, если пациент в группе риска. И помните: у КТ и МРТ свои ограничения — шаг среза, и мелкий очаг может просто «проскочить» между срезами. Поэтому наша чувствительность критична: мы должны увидеть, а решение о методах и сроках дообследования принимает лечащий врач.

Очаговый стеатоз и участки сохранной паренхимы

Частая ловушка наоборот — когда «образование» им не является. Типичная локализация — рядом с жёлчным пузырём, над бифуркацией воротной вены (сегменты IV–V). Отличает очаговый стеатоз (или, наоборот, участок сохранной ткани на фоне диффузного стеатоза) то, что сосуды через зону проходят, не деформируясь, контуры при неровности достаточно чёткие, паренхиматозный рисунок прослеживается. Один из разобранных участков по виду был «почти гемангиома», а по КТ оказался очаговым стеатозом.

Здесь помогает объективизация эхогенности. Даже без специальных модулей повышенную эхогенность видно глазом, но количественные технологии Samsung — TAI (Tissue Attenuation Imaging) и TSI (Tissue Scatter Imaging) — дают числовую оценку стеатоза, а сдвиговолновая эластография S-Shearwave — оценку фиброза. Для пациента из группы риска (метаболический синдром, стеатогепатит) это часть полноценной картины. Практику по этим режимам мы разобрали в инструкциях по количественной оценке стеатоза печени и эластографии печени S-Shearwave.

LI-RADS: система наблюдения групп риска

LI-RADS в России рутинно не применяется, но в практике полезна — это система ACR для наблюдения пациентов высокого риска ГЦК (цирроз, хронический гепатит B/C, в ряде регионов — возраст и эндемичность). Логика двухуровневая.

Сначала оценивают качество визуализации: A — без ограничений; B — ограничения, при которых можно не увидеть очаг менее сантиметра; C — выраженные ограничения, снижающие чувствительность. Затем — результат: отрицательный (нет образований или они определённо доброкачественные — контроль через 6 месяцев), сомнительный (очаг менее 10 мм или неопределённо доброкачественный — более короткий интервал) и положительный (очаг ≥10 мм, новый тромб в воротной или печёночной вене, зоны нарушения структуры — обязательно подтверждение мультифазным контрастным методом). К доброкачественному относят простую кисту, неизменённую паренхиму вокруг ложа жёлчного пузыря и ранее подтверждённую гемангиому.

Про контрастное УЗИ — честно

Тема контраста проходит через весь разбор: для дифференцировки ФНГ, аденомы, ГЦК и метастазов методом первой линии раз за разом называют исследование с контрастированием. Контрастное УЗИ (CEUS) в российском амбулаторном звене пока «единорог» — доступно редко. Но технологически это не экзотика: на флагманских сканерах Samsung — V8, RS85, Z20, W10 — есть модуль CEUS+. Его сильные стороны ровно те, о которых говорят рекомендации: нет лучевой нагрузки, контраст остаётся в сосудистом русле, очаг можно оценить в реальном времени по фазам — артериальное усиление (APHE), время и характер вымывания (washout). Именно тайминг вымывания различает образования: для ГЦК характерно позднее (>60 сек) и мягкое вымывание, тогда как быстрое и выраженное вымывание уводит в сторону холангиокарциномы или метастаза; ФНГ даёт паттерн «колеса со спицами» с центральным рубцом и устойчивым контрастированием без вымывания. Ограничение CEUS — оценка ограниченного числа очагов за введение: для солитарного узла отлично, для множественных сложнее.

Клинические наблюдения: почему «гипоэхогенное» — это что угодно

Несколько случаев с вебинара, которые стоит держать в голове как прививку от поспешных выводов. Сразу оговоримся: в тексте мы пересказываем только суть и развязку, а вот сами «угадайки» лучше смотреть в записи вебинара — там к каждому случаю показаны эхограммы и видеопетли, без которых половина контекста (как именно выглядел очаг, как вёл себя кровоток на ЦДК) теряется. Текст передаёт логику, изображение — фактуру.

• Мужчина 37 лет, жалоб нет. Округлое образование с гиперэхогенным ободком, боковыми тенями, анэхогенными включениями в центре, аваскулярное. Мысли — от метастаза до аденомы. Реальность: полгода назад привёз из Индонезии инфекцию, лечился от бактериального абсцесса печени с дренированием. Это остаточные поствоспалительные изменения. Эхинококк отвергли.
• Молодая женщина с диффузно-очаговым поражением — крупные очаги повышенной эхогенности в печени, изменённые почки. Не липоматоз и не метастазы, как пугающе выглядело, а туберозный склероз, подтверждённый генетически (а на КТ изменения были минимальны — иногда мы видим больше рентгенолога).
• Мужчина 40 лет, анамнез чист. Симпатичное образование седьмого сегмента, аваскулярное, однородное. На КТ с контрастом — ничего. И такое бывает: есть очаги, не видимые на КТ с контрастом, что лишний раз говорит не доверять одному методу слепо.
• Женщина 46 лет. Образование, которое и на УЗИ видно с трудом, и рентгенологи нашли его на КТ только при сравнении с прежними снимками (гиподенсный участок, не накапливавший контраст ни в одну фазу). Пять лет назад это была ФНГ — и что с очагом стало, понять трудно. Напоминание: и наши находки, и заключения рентгенологов бывают атипичными, и спорить с коллегами иногда приходится.

Общая мораль проста: любое гипоэхогенное образование — это «что угодно», пока не доказано обратное. А чтобы натренировать глаз на реальной картинке, пройдите эти случаи на видео вместе с лектором — там видно, что именно настораживало в каждом очаге.

Как написать заключение и не навредить

Главный принцип формулировки: не увести клинициста в сторону от плохого. Если у пациента может быть что-то серьёзное или он из группы риска — нельзя писать уверенное «ультразвуковые признаки гемангиомы». Клиницист закроет карту, пациент уйдёт, а вернётся с осложнениями. Лучше перебдеть.

Практичные правила:

• Пишите нейтрально и по делу: «ультразвуковые признаки объёмного (очагового) образования сегмента S5 (или S6 и т. д.) правой доли печени». Чем дальше вы от клинициста (поликлиника, частный кабинет), тем меньше стоит брать на себя смелость гадать о гистологии без контрастного усиления — слишком велик риск увести пациента по ложному пути и затянуть время.
• Дифференциальный ряд — по ситуации. В последнее время многие пишут трактовку «под вопросом» или через «нельзя исключить, более характерно для…». Если хотите — можно и просто «объёмное образование печени. Точка»: для кого этот «вопрос», в самом деле?
• Если верификация уже была, ссылайтесь на неё: «УЗ-признаки объёмного образования, по данным КТ с контрастным усилением от такой-то даты — гемангиома». Если протокол вы не видели — так не пишите.
• Маршрутизируйте пациента. Метастазы — к онкологу; в остальных случаях — к гепатологу, гастроэнтерологу, хирургу или онкологу, по картине. Доведите пациента до нужного специалиста практически за руку.
• Разговаривайте с пациентом. Скрывать находку нельзя, но и пугать диагнозом мы не вправе: мы не пишем «рак». Объясните доступно, что есть образование, что характер его пока неясен и нужно дообследование, чтобы закрыть вопрос. Иначе человек откроет протокол с грозной формулировкой один на один — и реакции бывают любыми.

Что взять в практику

• Знайте предел метода. УЗИ почти идеально на простых кистах и слабо — на мелкой ГЦК. Наша задача — высокая чувствительность и «увидеть», а не поставить гистологический диагноз без контраста.
• Анамнез — до интерпретации. Гормоны (и у мужчин), онкоанамнез любой локализации, метаболический синдром, наследственность. Увидели находку — сразу спросите.
• Сегмент — по нашей косой методике, а не по схеме рентгенолога. ЖП между IVb и V, ориентиры — печёночные и воротная вены. Сомневаетесь — пишите «на границе», но не путайте далёкие сегменты.
• Сканируйте медленно, веерообразно, во всех плоскостях и доступах. Левую долю — обязательно в сагиттали до левого латерального края. Линейный датчик — для приповерхностных отделов. Не «торцом веника».
• Три ортогональных размера, две проекции, видеопетли и архив. Третий размер — поворот на 90° вокруг той же оси.
• Заключение — нейтральное, маршрутизирующее, без ложного успокоения. «Объёмное образование сегмента…», дифряд по ситуации, обязательный разговор с пациентом.

Технологии Samsung закрывают ровно те места, где серой шкалы не хватает: микроциркуляция образований — MV-Flow и S-Flow; количественная оценка стеатоза — TAI/TSI и фиброза — S-Shearwave; привязка очага к сегменту совмещением с КТ/МРТ — S-Fusion; а там, где рекомендации требуют контраст, на флагманах есть CEUS+. Готовые шкалы и калькуляторы для приёма собраны в отдельном материале — «Онлайн-калькуляторы и шкалы в практике врача УЗД».

---

Смотреть вебинар целиком

Полный разбор с эхограммами, видеопетлями очаговых образований, интерактивными «угадайками» по клиническим случаям и развёрнутыми ответами на вопросы коллег — на странице вебинара:

Очаговые образования печени: как минимизировать ошибки при УЗИ →

Ведёт вебинар Костенко Евгения Александровна — другие её лекции и разборы собраны на странице эксперта.