Рак поджелудочной железы на УЗИ: признаки, сосуды и протокол описания

Автор: Шолохов Владимир Николаевич — д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина, врач ультразвуковой диагностики.

Текст подготовлен редакцией UZI.RU по записи вебинара «Рак поджелудочной железы».

Формулировка задачи у автора была предельно прикладная: всё, что врачу ультразвуковой диагностики нужно знать об опухолях поджелудочной железы, — за полчаса. Без академического обзора морфологии, без пересказа хирургических тонкостей. Только то, что вы реально можете сделать датчиком и написать в протоколе.

Повод для такой лекции простой. Протоковая аденокарцинома — а это 85–95% всех злокачественных опухолей органа — агрессивна, быстро метастазирует и плохо лечится. В структуре онкологической смертности в России она даёт около 6% и стоит на пятом месте после рака лёгкого, желудка, ободочной кишки и молочной железы. При этом заболеваемость растёт: за десять лет прирост составил порядка 10% у мужчин и больше 20% у женщин. Мы редко ставим этот диагноз первыми — но именно мы чаще всех оказываемся первым методом, который на опухоль натыкается.

Эпидемиологические цифры приведены так, как они прозвучали в лекции (данные по заболеваемости — 2017 год, по смертности — 2020-й). Клинические рекомендации, на которые ссылается автор, — версия Ассоциации онкологов России 2020 года; перед использованием сверяйтесь с действующей редакцией в рубрикаторе Минздрава.

Кого искать: факторы риска и предраковые состояния

Примерно в 90% случаев заболевание спорадическое. Оставшиеся 10% — наследственные синдромы, и их полезно держать в голове, когда собираете анамнез:

• синдром Пейтца — Егерса;
• синдром Линча;
• носительство мутаций BRCA — тот самый синдром наследственного рака молочной железы и яичников.

Последний пункт для многих неожиданный, а он прямо влияет на то, кого из ваших пациенток стоит смотреть внимательнее.

Факторы риска перечисляются привычные, но от этого не менее рабочие: дефицит витамина D, злоупотребление алкоголем, хронические воспалительные заболевания железы, сахарный диабет, курение, избыточный вес и низкая физическая активность. Курение здесь стоит отдельно — оно тянет за собой целый спектр новообразований, и поджелудочная железа этот фактор тоже не прощает.

Отдельная группа — состояния с высоким потенциалом малигнизации:

• панкреатическая интраэпителиальная неоплазия (PanIN);
• внутрипротоковые папиллярные муцинозные опухоли (IPMN);
• муцинозные кистозные опухоли.

Скрининг группы высокого риска

Международный консорциум по скринингу рака поджелудочной железы ещё на саммите 2011 года предложил протокол индивидуального наблюдения за людьми с высоким риском протоковой аденокарциномы — это пациенты с наследственными синдромами, соответствующими мутациями и муцинозными или интраэпителиальными неоплазиями.

Что рекомендовано как метод скрининга:

1. Эндоскопическое УЗИ — первым номером, потому что именно оно находит опухоли меньше сантиметра. Трансабдоминальный доступ здесь честно проигрывает.
2. МРТ в режиме холангиопанкреатографии.
3. КТ с контрастным усилением.

Начало наблюдения — с 40–45 лет. Для тех, кому уже выполнена резекция по поводу дисплазии, после 60 лет обследование проводится раз в год.

Обратите внимание на логику: трансабдоминальное УЗИ в этот список не входит. И это нормально — задача скрининга здесь другая, а вот задача «увидеть и описать то, что уже выросло» остаётся за нами.

Два разных диагноза внутри одного органа

Гистологическая классификация опухолей поджелудочной железы громоздкая, но практический смысл сводится к двум строчкам.

Протоковая аденокарцинома — 85–95%. Данные по заболеваемости и смертности при раке поджелудочной железы фактически отражают именно её. Болезнь агрессивная, потенциально фатальная.

Нейроэндокринные раки — порядка 10%. Группа небольшая, но и не маленькая. И принципиально другая: течение нейроэндокринной опухоли можно контролировать даже при метастатической болезни. Пациент с таким диагнозом живёт годами, и от того, заподозрили вы его или нет, зависит вся дальнейшая маршрутизация.

Разделить эти два варианта по ультразвуковой картине нельзя. Совсем. Это тот случай, когда честнее сразу сказать: морфологическая верификация обязательна — и об этом ниже.

Где в этом всём ультразвук

Диагностический комплекс при подозрении на опухоль железы устоялся и распадается на три блока.

Лаборатория. Раково-эмбриональный антиген и CA 19-9 — маркёр, который работает неплохо, но с оговоркой: повышается он, как правило, при опухоли головки. При дистальной локализации CA 19-9 может вообще не реагировать, и нормальное значение никого не успокаивает. Отдельный тест — хромогранин А: он на раннем этапе помогает отделить нейроэндокринную опухоль от аденокарциномы и опухолей другого строения.

Визуализация. Эндоскопическое УЗИ, КТ, МРТ, трансабдоминальное УЗИ, ПЭТ. Основной модальностью для этой категории пациентов считается КТ с контрастным усилением — именно она отвечает за диагноз и дифференциальную диагностику. ПЭТ применяется как метод выбора, когда метастатический процесс не удаётся исключить другими способами, то есть это не первая ступень комплекса. Трансабдоминальное УЗИ рекомендовано выполнять всем — в объёме брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, для оценки распространённости процесса, в том числе когда КТ или МРТ по каким-то причинам недоступны.

Биопсия. Обязательна, если лечение планируется начинать с консервативного этапа: вероятность ложноположительных заключений инструментальных методов слишком высока. Хирургическое вмешательство формально допускается и без морфологического подтверждения. И ещё один пункт, который стоит выписать себе отдельно: отрицательный результат биопсии при положительной лучевой картине — не точка, а повод повторить процедуру, пока не будет получен диагностически значимый материал. Личная позиция автора жёстче рекомендаций: верификация нужна до начала любого лечения. Технически чрескожная пункция под ультразвуковым контролем — рутина; на сканерах Samsung за наведение иглы отвечает NeedleMate™.

Из всего этого складывается реалистичная роль метода. Мы не ставим морфологический диагноз и не заменяем КТ. Мы находим опухоль, оцениваем местное распространение и отдалённые проявления — и делаем это так, чтобы онколог мог планировать следующий шаг, а не начинать обследование заново.

Как вывести всю железу, а не только головку

«Плохо видно» — самая частая жалоба начинающих. Орган действительно расположен неудобно, но есть приём, который снимает половину проблемы.

Мысленно проведите косую линию от ворот селезёнки к воротам правой почки и поставьте датчик вдоль неё — не строго поперёк, а чуть косо. В этой плоскости на одной томограмме укладываются все отделы: головка с крючковидным отростком, перешеек, тело и хвост. Дальше остаётся только «дотянуть» изображение до края.

Ещё несколько окон и приёмов, которые выручают:

• Желудок — не всегда помеха. Если в нём есть содержимое, он превращается в отличное акустическое окно для головки и тела.
• Селезёнка — окно для дистальных отделов. Заходите через межреберье: тело и хвост видны через паренхиму прекрасно.
• Дыхательные пробы. Глубокий вдох, задержка, выдох — картинка меняется, и хвост нередко «выплывает» именно на выдохе.

И честное предупреждение из собственной практики автора: дистальные отделы — главная зона пропусков. Хвост часто прикрыт толстой кишкой, и там пропускают даже крупные новообразования. Это не гипотетический риск — с этим сталкивался и сам лектор. Поэтому исследование считается законченным не тогда, когда вы увидели головку и тело, а тогда, когда вы проследили хвост до конца и можете это утверждать.

Отсюда же вытекает тема качества аппарата. Исследование не только операторозависимо, но и аппаратозависимо: разрешающая способность прибора напрямую определяет, что попадёт в протокол. Формулировка автора: 90% успеха — это отличный B-режим. На современных платформах за него отвечают тканевая гармоника S-Harmonic™ и алгоритмы обработки ClearVision и HQ-Vision™; рабочий инструмент для абдоминального доступа — монокристальный конвексный датчик вроде CA1-7A, который вдобавок поддерживает работу с контрастом. С пресетами и глубиной под конкретную задачу помогает инструкция по датчикам и пресетам.

Анатомия, от которой зависит заключение

Переднезадние размеры отделов железы по литературным данным вариабельны:

Отдел	Переднезадний размер
Головка	18–30 мм
Тело	18–25 мм
Хвост	22–30 мм

Мерить нужно именно переднезадний размер; головку — чуть косо, в максимальном сечении от переднего края до заднего. Форма органа тоже гуляет: встречается булавовидная железа с крупной головкой и небольшими дистальными отделами, встречается «гантель» — крупные головка и хвост при узком теле. Это варианты нормы, а не находки.

Крючковидный отросток заслуживает отдельного абзаца. Анатомически это задняя поверхность головки, слегка заходящая за устье селезёночной вены, — небольшой плавный «крючок», выраженный у всех по-разному. Практический смысл вот в чём. При опухоли головки первым клиническим признаком обычно бывает желтуха: сдавливается дистальный отдел общего жёлчного протока. А при опухоли крючковидного отростка желтухи может не быть — она растёт не внутрь, а наружу, и холедох сдавливает только на поздних стадиях, уже достигнув больших размеров. То есть отсутствие желтухи ничего не исключает.

Главный панкреатический (вирсунгов) проток идёт от хвоста к головке, диаметр — 1–3 мм, и чем ближе к головке, тем он шире. Если проток не расширен, он виден не всегда; поймать тонкий фрагмент на хорошем приборе вполне реально. Расширение протока выше уровня опухоли — важнейший косвенный признак, который нужно отразить обязательно.

К этому же анатомическому комплексу относятся двенадцатиперстная кишка (её колено прилежит к головке) и селезёнка — при дистальной опухоли она нередко оказывается инфильтрирована.

Сосуды — главная часть протокола

Здесь начинается то, что отличает формальное описание от полезного. Автор взял шаблон заключения, который предлагается рентгенологам для КТ, и адаптировал его к ультразвуковому исследованию: на экспертном приборе и при должном опыте информация получается ненамного менее значимой, чем на томограмме.

Что должно быть визуализировано: аорта и нижняя полая вена, селезёночная вена с её устьем, конфлюенс, верхняя брыжеечная вена, воротная вена, верхняя брыжеечная артерия, чревный ствол с его ветвями — общей печёночной и селезёночной артериями.

Что описывается по каждому вовлечённому сосуду:

• протяжённость инфильтрации или контакта;
• степень охвата просвета — менее или более 180°, то есть меньше или больше половины окружности сечения;
• проходимость в зоне инфильтрации;
• наличие венозных коллатералей;
• наличие и локализация опухолевого или кровяного тромба в просвете.

Причина такой дотошности одна: степень вовлечения сосудистых структур — один из основных критериев резектабельности. Пороговое значение в 180° взято не с потолка, это международный ориентир, и когда вы пишете «контакт с верхней брыжеечной артерией менее половины окружности на протяжении 12 мм», хирург читает не описание картинки, а элемент решения об операции.

Для оценки сосудов достаточно стандартного цветового и энергетического допплера, но настроить его нужно осмысленно: низкие скорости, минимальный фильтр, узкий бокс. Порядок действий — в инструкции по настройке ЦДК и допплера; энергетический режим на сканерах Samsung — это S-Flow™.

Что должно попасть в протокол

Сводя всё вместе, оптимальное описание при подозрении на опухоль включает:

1. локализацию и размеры образования;
2. признаки вовлечения двенадцатиперстной кишки и общего жёлчного протока — при опухоли головки;
3. состояние лимфатических узлов парапанкреатической зоны;
4. степень вовлечения верхней брыжеечной артерии, чревного ствола и его ветвей;
5. степень вовлечения воротной, верхней брыжеечной и селезёночной вен — с протяжённостью, коллатералями, проходимостью и тромбами;
6. расширение внепечёночных жёлчных протоков и главного панкреатического протока, то есть билиарную и панкреатическую гипертензию.

Резектабельность: где проходит граница

Схема простая, и её полезно понимать, даже если решение принимаете не вы.

Если опухоль вовлекает только часть стенки верхней брыжеечной вены, а крупные артериальные стволы и сама верхняя брыжеечная артерия свободны, — опухоль удалима. Хирург выполнит краевую резекцию вены или её протезирование.

Если вовлечены артериальные структуры, прежде всего верхняя брыжеечная артерия, — резектабельность под вопросом. Такого пациента разумнее вести с неоадъювантного химиотерапевтического этапа: при адекватном ответе опухоли ситуация может перейти из «нет» в «да», и операция станет возможной.

Ваш вклад в это решение — не диагноз, а точность описания сосудистого контакта.

Как это выглядит в наблюдениях

Несколько разборов из лекции — они хорошо показывают, что именно попадает в кадр.

Опухоль головки с инвазией двенадцатиперстной кишки. Образование вплотную к стенке кишки, признаки инвазии, панкреатическая гипертензия — проток расширен до 8 мм. И главное: на верхней брыжеечной вене виден участок сужения за счёт опухолевой инфильтрации. То есть уже на этапе УЗИ описана и локализация, и предполагаемый характер, и местное распространение.

Опухоль головки с инфильтрацией селезёночной вены. Расширенный вирсунгов проток, сужение селезёночной вены. Пациенту выполнено наружно-внутреннее дренирование внутрипечёночных жёлчных протоков — типичная ситуация при этой локализации с билиарной гипертензией и желтухой. В плевральной полости выпот, но он связан не с опухолью, а с дренажом: реакция плевры на раздражение диафрагмы. Такую деталь полезно узнавать, чтобы не переписывать её в разряд онкологических находок.

Массивный местнораспространённый процесс. Опухоль выходит на парапанкреатическую клетчатку, двенадцатиперстную кишку и чревные сосуды, проток расширен, в паренхиме печени — метастатические очаги, жёлчный пузырь застойный с густым содержимым, внутрипечёночные протоки расширены, в воротной вене тромб. Резектабельности нет, показано лекарственное лечение.

Дистальный рак. Опухоль занимает хвост и частично тело. Хорошо видны суженная, обрывающаяся в опухоли селезёночная вена и натянутая, так же обрывающаяся селезёночная артерия. На соседнем срезе — инфильтрация паренхимы селезёнки.

Нейроэндокринная опухоль тела. Мужчина 34 лет, поводом для обследования стал карциноидный синдром. Крупное образование в теле железы, подтверждённое на КТ; предоперационная морфология — нейроэндокринная опухоль. Выполнена центральная резекция с формированием культей головки и хвоста, в исследованных лимфатических узлах опухолевого роста нет. Пациент фактически вылечен — и это ровно та разница между двумя гистологическими вариантами, о которой шла речь выше.

Оценивать эти признаки на статичной картинке бесполезно — эхограммы стоит смотреть в записи, там они разбираются по ходу.

Нейроэндокринные опухоли

Около 10% всех опухолей органа, причём в 15–60% случаев (данные разнятся) они оказываются проявлением синдрома множественных эндокринных неоплазий. Делятся на две группы, и для нас они очень разные.

Функционирующие. Сопровождаются избыточной секрецией гормонов, а потому проявляются клинически рано — и обычно очень малы. Здесь традиционные модальности выглядят слабо: чувствительность трансабдоминального УЗИ, КТ и МРТ — от 10 до 50%. Сцинтиграфия с аналогами соматостатина, ОФЭКТ и ПЭТ работают лучше — 30–70%. А лучше всех — эндоскопическое УЗИ с биопсией: высокочастотный датчик подводится вплотную к органу, препятствий нет, объекты малых размеров и видны, и верифицируются.

Нефункционирующие. Для нас важнее: гиперсекреции нет, карциноидный синдром бывает не всегда, поэтому опухоль спокойно дорастает до заметных размеров и находится случайно. Стандартом считается сцинтиграфия с аналогом соматостатина — чувствительность около 90%, специфичность около 80%, — но это метод не поликлинического уровня. Трансабдоминальное УЗИ здесь работает хорошо, особенно в сочетании с контрастным усилением; на сканерах Samsung за него отвечает CEUS+™. При метастатическом поражении печени весь комплекс — УЗИ с контрастом, КТ, МРТ, ПЭТ-КТ — показывает себя достойно.

Оценка местного распространения при нейроэндокринных опухолях строится по тем же правилам, что и при аденокарциноме: сосуды, двенадцатиперстная кишка, лимфоузлы.

И ещё раз главное ограничение: ультразвуковое изображение не позволяет отличить нейроэндокринную опухоль от опухоли другого морфологического строения. Все они выглядят солидными, локализация может быть любой. Отсюда — чрескожная пункционная биопсия как обязательный этап планирования лечения.

Регионарные лимфоузлы: разные для головки и хвоста

Списки коллекторов отличаются в зависимости от того, где сидит опухоль.

Для головки: узлы по ходу общего жёлчного протока и общей печёночной артерии, у воротной вены, пилорические, инфра- и субпилорические, проксимальные брыжеечные, чревные, передние и задние панкреатодуоденальные, по ходу верхней брыжеечной вены и вдоль правой латеральной стенки верхней брыжеечной артерии.

Для тела и хвоста: узлы по ходу общей печёночной артерии, чревного ствола, селезёночной артерии, в воротах селезёнки, а также забрюшинные и латеральные аортальные — вдоль аорты и в аортокавальном промежутке.

Разложить все увиденные узлы по коллекторам при УЗИ удаётся далеко не всегда, и это признаётся честно. Но если узлы визуализируются — указать их в протоколе необходимо, хотя бы описательно, с привязкой к анатомическому ориентиру. Метастатически изменённые узлы в парапанкреатической клетчатке при адекватной визуализации дифференцируются без особого труда.

Метастазы в поджелудочную железу

Про вторичные опухоли забывают, а они встречаются. Чаще всего в железу метастазирует почечноклеточный рак — на его долю приходится от 2 до 5% всех опухолей органа. Дальше по убыванию: рак толстой кишки, меланома, рак лёгкого. Излюбленная локализация метастазов — тело и хвост.

Дифференциальный диагноз строится на анамнезе (в том числе на сведениях о ранее пролеченных опухолях любой локализации) и на морфологической верификации. Если у пациента в анамнезе нефрэктомия по поводу рака почки, а в хвосте железы — солидный узел, версия «первичная опухоль» перестаёт быть единственной.

С чем путают

Дифференциальная диагностика непростая, и её удобно разложить на блоки.

Кистозные образования. Простые кисты, псевдокисты после эпизодов острого панкреатита, кистозные опухоли и предраковые состояния — IPMN, муцинозная кистозная опухоль (тонкостенное кистозное образование с перегородками). Разница между «наблюдать» и «дообследовать» здесь принципиальна.

Псевдотуморозный (индуративный) панкреатит. Самый сложный вариант: похож на опухоль настолько, что дифференциальный диагноз только морфологический. Чаще это головчатый панкреатит — индурация в зоне головки, перешейка и тела, которая точно так же даёт билиарную и панкреатическую гипертензию.

Длительный хронический панкреатит. Фиброзные изменения дистальных отделов, кальцинация, участки фиброза, чёткообразно расширенный панкреатический проток. При определённом опыте картина узнаваема.

У аппарата: что показал разбор на RS85

Практическая часть проходила на Samsung RS85 — на здоровом добровольце, без предварительной подстройки: датчик в руку и смотрим.

Что удалось вывести за несколько минут: все отделы железы в той самой косой плоскости, включая крючковидный отросток; тонкий, нерасширенный панкреатический проток фрагментом; заполненный желудок в роли акустического окна; колено двенадцатиперстной кишки у головки; конфлюенс — устье селезёночной вены с впадающими верхней брыжеечной и воротной венами; верхняя брыжеечная артерия и вена. Затем — доступ через селезёнку на глубоком вдохе, с уменьшением глубины: хвост виден без разворота пациента на бок.

Отдельный сюжет — кровоток. В стандартном цветовом допплере читаются магистральные сосуды, и этого достаточно для оценки инфильтрации. А вот кровоток в самой паренхиме железы обычными доплеровскими приложениями получить практически невозможно: скорости слишком низкие, сосуды слишком мелкие, плюс шум от расположенных рядом крупных стволов. В режиме микрокровотока MV-Flow™ сосудистая сеть паренхимы визуализировалась — спонтанно, без специальной подготовки. В паре с LumiFlow™ такая картина получает объёмный вид, где быстрый поток ярче медленного.

И финальный аккорд практической части — то самое прослеживание хвоста «до конца», после которого можно быть уверенным, что осмотрена вся железа, а не её удобная часть.

Полностью практическая часть — в мастер-классе «Рак поджелудочной железы: ультразвуковая диагностика».

Из ответов на вопросы

Когда киста «простая» и можно не дообследовать? Простая киста поджелудочной железы — гладкостенное образование без внутренних перегородок, с однородным содержимым и тонкой ровной стенкой. Единичное, небольшое, без симптоматики — можно наблюдать в динамике, дообследование не обязательно. Киста крупная, больше 4–5 см, требует внимания и консультации гастроэнтеролога или специалиста по заболеваниям поджелудочной железы: такие кисты склонны расти. Если речь о псевдокисте на фоне длительного воспалительного процесса и есть специфическая клиника — нужно отдельное обследование с исключением кистозных новообразований.

Проток 3 мм, образования нет — как писать? До трёх миллиметров — норма. Человек не машина, индивидуальные девиации допустимы. Если явных признаков панкреатической гипертензии нет, просто отметьте: проток визуализируется на таком-то протяжении, диаметр 3 мм. В раздел патологических изменений это не выносится.

Как мерить головку? Переднезадний размер, датчик чуть косо, в максимальном сечении от переднего края до заднего. На демонстрационном пациенте получилось 26 мм — норма. Тело и хвост измеряются так же.

Бывает ли гипертрофия крючковидного отростка? Как отдельного состояния — автор о такой не слышал. Анатомических вариантов железы много, и отросток может выглядеть выраженным на фоне меньших размеров других отделов. Это вариант строения, а не патология.

Помогает ли сдвиговолновая эластография в диагностике рака поджелудочной железы? Прямой ответ — нет, существенного значения для диагностики опухоли она не имеет. Зато она принципиальна в другой ситуации: перед хирургическими вмешательствами по поводу хронического панкреатита и длительно существующих кист. Хирургу важно знать жёсткость железы. Жёсткая железа — хуже для пациента, но технически проще для операции; мягкая, наоборот, создаёт проблемы при оперировании. По этой теме есть отечественные работы и классификация, разработанная в клинике профессора Э. И. Гальперина совместно с онкологическим центром. Методика на сканерах Samsung — S-Shearwave™ Imaging.

Коротко

1. 85–95% злокачественных опухолей железы — протоковая аденокарцинома; около 10% — нейроэндокринные раки, и они принципиально лучше поддаются контролю.
2. Основной метод диагностики и дифференциальной диагностики — КТ с контрастным усилением. УЗИ выполняется в объёме брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза для оценки распространённости.
3. Чтобы вывести все отделы, ставьте датчик по косой линии от ворот селезёнки к воротам правой почки. Желудок с содержимым и селезёнка — рабочие акустические окна.
4. Хвост — главная зона пропусков. Исследование закончено тогда, когда вы проследили его до конца.
5. Крючковидный отросток растёт наружу: желтухи может не быть даже при крупной опухоли.
6. Панкреатический проток 1–3 мм — норма; расширение выше опухоли — важный косвенный признак.
7. Сосуды описываются не «вовлечены / не вовлечены», а с протяжённостью, охватом менее или более 180°, проходимостью, коллатералями и тромбами. Это критерий резектабельности.
8. Вовлечение части стенки верхней брыжеечной вены при свободных артериях — опухоль удалима; вовлечение верхней брыжеечной артерии ставит резектабельность под сомнение.
9. Ультразвуковая картина не различает морфологические варианты. Верификация нужна до начала лечения; отрицательная биопсия при положительной лучевой картине — повод повторить.
10. Не забывайте про метастазы в железу: чаще всего это почечноклеточный рак, локализация — тело и хвост.

---

Смотреть вебинар целиком

Полная лекция с эхограммами и разбором наблюдений — на странице вебинара «Рак поджелудочной железы». Практическая часть у аппарата — в мастер-классе «Рак поджелудочной железы: ультразвуковая диагностика». Другие материалы лектора — в хабе Шолохова Владимира Николаевича.

По теме: очаговые образования печени на УЗИ · CEUS+™ — контрастное усиление · MV-Flow™ · NeedleMate™ для пункций · настройка ЦДК и допплера.