Основные эхокардиографические позиции и измерения: протокол ЭхоКГ по шагам

Автор: Фоменко Евгения Васильевна — к.м.н., врач функциональной диагностики, начальник диагностического центра филиала № 2 ФГКУ «Клинико-диагностический центр Генерального штаба Вооружённых сил Российской Федерации».

Текст подготовлен редакцией UZI.RU по материалам вебинара «Основные эхокардиографические позиции и измерения». Материал набран на сканере Samsung V8; часть слайдов — со сканера Samsung HS60, мастер-класс проходил на Samsung HS50.

Эта статья — базовый, вводный алгоритм эхокардиографии: какие стандартные позиции выводят и что измеряют в каждой из них. Цель — чтобы исследование выстраивалось в понятную последовательность, а начинающий специалист не боялся методики и чувствовал себя у прибора спокойно и уверенно.

На какие документы опирается разбор: Первое национальное руководство по функциональной диагностике (2019), где раздел эхокардиографии написан коллективом авторов — Алёхиным, Берестень, Саидовой, Бощенко, Зелёной; рекомендации Европейской ассоциации специалистов по методам визуализации сердечно-сосудистой системы (EACVI) и Американского общества эхокардиографии (ASE); учебник М.К. Рыбаковой — с поправкой на дату выпуска, потому что нормативы регулярно пересматриваются.

Стандартных позиций (они же срезы, доступы) выделяют несколько групп: парастернальные, верхушечные, субкостальные, супрастернальные. Дополнительные срезы используют в частной эхокардиографии — здесь они не разбираются.

Перед началом: пациент, рост и вес, ЭКГ

Исследование начинается не с датчика. Сначала пациента регистрируют и вводят рост и вес — без них прибор не рассчитает площадь поверхности тела, а значит, не посчитает индексированные показатели (а именно на индексы мы и ориентируемся при оценке камер и массы миокарда). Как это сделать на сканере Samsung — в инструкции «Ввод данных пациента».

Второй обязательный пункт — подключение модуля ЭКГ. Без синхронизации с ЭКГ трудно правильно определить фазу сердечного цикла, а от фазы зависит почти каждое измерение.

Парастернальная позиция по длинной оси

Датчик ставят во II–IV межреберье у левого края грудины так, чтобы метка датчика была направлена к правому плечу пациента. В этом срезе видны: полость правого желудочка с передней стенкой, полость левого желудочка, аорта и левое предсердие. Из трёх створок аортального клапана видны только две — как правило, правая коронарная и некоронарная. Различимы передняя и задняя стенки аорты, сосочковые мышцы, хорды и створки митрального клапана (передняя и задняя), нередко — коронарный синус в виде округлого образования и нисходящий отдел аорты. Знать расположение этих структур важно, чтобы случайно не принять их за патологические образования.

Толщина стенок и фракция выброса

Первое измерение делают в диастолу — когда створки митрального клапана открыты, а аортального сомкнуты. В измерениях прибора выбирают вкладку левого желудочка (на Samsung — «Все LV», буква D обозначает диастолу) и измеряют толщину межжелудочковой перегородки, конечно-диастолический размер (на сканере он может быть подписан как LVID) и толщину задней стенки левого желудочка. Затем выводят систолу (створки аортального клапана максимально открыты, митральный сомкнут), выбирают ту же вкладку с буквой S и повторяют измерения.

В результате прибор рассчитывает основные показатели центральной гемодинамики: КДО и КСО (конечно-диастолический и конечно-систолический объёмы), ударный объём и фракцию выброса. Норма фракции выброса — ≥ 52 % у мужчин и ≥ 54 % у женщин; при этих значениях систолическая функция левого желудочка считается сохранной. Как организованы кардиорасчёты на сканере Samsung — в инструкции «Кардиорасчёты на сканере».

Масса миокарда и относительная толщина стенки

Ориентируются не столько на массу миокарда, сколько на индекс массы миокарда и толщину стенок. О гипертрофии миокарда левого желудочка говорят при утолщении стенки более 11 мм и увеличении индекса массы миокарда более 115 г/м² у мужчин и более 95 г/м² у женщин.

Гипертрофию делят на асимметричную и симметричную; среди симметричной выделяют концентрическую и эксцентрическую — в зависимости от относительной толщины стенки (ОТС). Считается она просто, даже если прибор не настроен или вы работаете на другом аппарате: толщину стенки (межжелудочковой перегородки или задней стенки) умножают на два и делят на конечно-диастолический размер. Тема гипертрофии тянет на отдельную лекцию — здесь даём только ориентир.

Аорта и левое предсердие

В этой же позиции измеряют грудной отдел аорты. Анатомически выделяют фиброзное кольцо, расширение (синусы Вальсальвы), синотубулярное соединение и восходящий отдел. На практике, если это не узкоспециализированное кардиологическое направление, достаточно измерить восходящий отдел и уровень синусов Вальсальвы. О расширении аорты говорят при значениях более 40 мм. Здесь же измеряют поперечный размер левого предсердия (в конце систолы) — об увеличении линейного размера говорят при значениях более 40 мм.

M-режим из парастернального доступа

Раньше в M-режиме оценивали фракцию выброса по формуле Тейхольца, но по современным рекомендациям так делать не стоит — для этого используют другие срезы и другую формулу. Тем не менее режим остаётся информативным. Курсор M-режима должен проходить строго перпендикулярно анатомическим структурам, иначе размеры исказятся. Проводят три среза:

• Через створки аортального клапана. Получают характерную «коробочку»: в систолу створки расходятся, в диастолу образуют единую линию смыкания. Здесь измеряют раскрытие створок (норма — более 15 мм) и размер аорты.
• Через кончики створок митрального клапана. В норме створки работают в противофазу: движение передней створки напоминает букву «M», задней — перевёрнутую «W». Плато вместо M-образного движения передней створки — патогномоничный признак митрального стеноза.
• Через среднюю треть левого желудочка. Фракцию выброса здесь не оценивают, но по экскурсии межжелудочковой перегородки удобно судить о локальной сократимости — например, увидеть зону гипокинеза.

Парастернальная позиция по короткой оси

Из длинной оси датчик поворачивают по часовой стрелке (ближе к левому плечу) и маятникообразными движениями получают срезы от аорты до верхушки.

• На уровне аортального клапана. В диастолу три створки аортального клапана смыкаются в фигуру, напоминающую значок Mercedes; различимы правый, левый и некоронарный синусы. Срез информативен для оценки межпредсердной перегородки на предмет сброса — включают режим ЦДК. Здесь же видны створки трикуспидального клапана, выносящий тракт правого желудочка, ствол и клапан лёгочной артерии.
• На уровне ствола лёгочной артерии. Чуть сместив датчик, выводят ствол лёгочной артерии и его деление на две ветви. Измеряют диаметр выносящего тракта правого желудочка (чуть проксимальнее крепления створок лёгочного клапана) и диаметр ствола лёгочной артерии. Обязательно включают ЦДК — исключают сброс крови (открытый артериальный проток); физиологическая регургитация I степени здесь допустима.
• На уровне створок митрального клапана. Видны полости обоих желудочков и створки митрального клапана; оценивают локальную сократимость — все ли сегменты сокращаются, нет ли зон гипо- или акинезии.
• На уровне сосочковых мышц. Различимы заднемедиальная и переднелатеральная сосочковые мышцы; здесь продолжают оценку локальной сократимости вплоть до верхушки.

Правильную настройку цветового картирования (включая режим LumiFlow на сканерах Samsung) разбираем в инструкции «Настройка ЦДК / допплера».

Верхушечные (апикальные) позиции

Четырёхкамерная позиция

Датчик ставят вблизи верхушечного толчка так, чтобы межжелудочковая перегородка была вертикальна, а верхушка не была срезана. Видны обе пары камер, межпредсердная и межжелудочковая перегородки, митральный и трикуспидальный клапаны, сосочковые мышцы и модераторный пучок правого желудочка.

Фракция выброса по Симпсону

Это основное измерение глобальной систолической функции. По современным рекомендациям левые камеры на экране должны располагаться слева, правые — справа.

1. В четырёхкамерной позиции выводят диастолу, в измерениях выбирают вкладку левого желудочка по Симпсону (на Samsung помечена буквой S — именно Simpson, не систола) и трассируют контур эндокарда (КДО, A4C).
2. Повторяют трассировку в систолу (КСО).
3. Выводят двухкамерный срез и так же трассируют контур эндокарда в диастолу и систолу.

Прибор суммирует объёмы в двух плоскостях и выдаёт итоговую фракцию выброса — в заключение берут именно её (на Samsung помечена как BP/biplane), а не отдельные значения по четырёх- или двухкамерной позиции.

Частая ошибка. В обводку контура нельзя включать сосочковые мышцы — это завышает фракцию выброса. Именно поэтому один и тот же врач у одного и того же пациента может получить разные цифры: всё зависит от того, насколько ровно прослежен эндокард. Это мануальный навык, который оттачивается с числом исследований. На сканере Samsung V8 ускорить и стандартизировать измерение помогает автоматический расчёт фракции выброса (HeartAssist) — см. инструкцию «АвтоФВ — фракция выброса»; но для корректной работы автообсчёта нужна хорошо выведенная четырёхкамерная позиция с вертикальной МЖП и чётко различимым контуром эндокарда.

Размеры предсердий

Из четырёхкамерной позиции измеряют объёмы обоих предсердий, но информативнее индексированный показатель (объём, отнесённый к площади поверхности тела). Для левого предсердия норма — менее 34 мл/м² (одинаково для мужчин и женщин), поперечный размер — до 40 мм. Для правого предсердия индекс различается по полу: менее 32 мл/м² у мужчин и менее 27 мл/м² у женщин.

В работе термины «расширение» и «дилатация» нередко используют как градации: при пограничном увеличении (например, 40–41 мм) пишут «расширение левого предсердия», при существенном увеличении размера и индекса — «дилатация».

Диастолическая функция

Включают допплеровские режимы наполнения желудочков.

• Трансмитральный поток — импульсно-волновой допплер, контрольный объём на уровне кончиков створок митрального клапана. Получают пик E и пик A (пик A обусловлен систолой предсердий); измеряют оба и их соотношение — норма E/A составляет от 0,8 до 2. Здесь же оценивают время замедления (DT), которое вернуло актуальность в последних рекомендациях.
• Тканевой допплер (TDI) — импульсно-волновой режим на медиальной и латеральной частях фиброзного кольца митрального клапана. Оценивают движение кольца (E′, A′, S′) и соотношение E/E′. По диастолической функции был пересмотр нормативов, поэтому учебники и даже рекомендации 2019 года уже содержат устаревшие цифры — сверяйтесь с актуальной версией.

Если тканевого допплера на приборе нет (на современных аппаратах он есть почти всегда), диастолическую функцию оценивают по соотношению E/A, времени замедления, скорости трикуспидальной регургитации (порог 2,8 м/с), индексу объёма левого предсердия, а в продвинутом варианте — по деформации (стрейну) левого предсердия.

Правые камеры

Из верхушечной позиции оценивают базальный и средний диаметры правого желудочка, его длинную ось и показатель TAPSE — экскурсию правого фиброзного кольца в M-режиме: норма более 17 мм.

Пятикамерная позиция с аортой

Видны полость левого желудочка, левое предсердие, аорта и выносящий тракт правого желудочка. Включают постоянно-волновой допплер (трансаортальный поток) и импульсно-волновой (выносящий тракт левого желудочка). Скорость в аорте в норме — не более ~2 м/с; ориентировочные пороги градиентов: максимальный — не более 16, средний — не более 8–9 мм рт. ст.

Оценка локальной сократимости

Для описания локальной сократимости пользуются сегментарной моделью — чаще 17-сегментарной. В каждой стенке выделяют по три сегмента (базальный, средний, верхушечный), а собственно верхушка — отдельный (апикальный) сегмент, общий для трёх позиций. По сегментам в разных срезах оценивают, нет ли зон гипо- или акинезии.

Субкостальный (субкостальный четырёхкамерный) доступ

Датчик ставят в области эпигастрия; пациента просят согнуть ноги в коленях, чтобы расслабить переднюю брюшную стенку. Хорошо видна паренхима печени, обе пары камер и обе перегородки — это удобный доступ для оценки сброса крови через межпредсердную перегородку в режиме ЦДК. Из этого доступа измеряют толщину свободной стенки правого желудочка — в норме не более 5 мм.

Нижняя полая вена

Из субкостального доступа выводят длинную ось нижней полой вены — для оценки лёгочной гипертензии. По современным рекомендациям диаметр НПВ должен быть менее 21 мм (в части учебников встречаются и другие цифры), а коллабирование при глубоком вдохе — более 50 %, при спокойном дыхании — более 20 %. Измеряют два размера — на вдохе и на выдохе. В месте впадения НПВ в правое предсердие нередко виден евстахиев клапан.

Супрастернальный доступ

Пациента просят слегка запрокинуть голову. Видны дуга аорты, восходящий и нисходящий отделы. Измеряют дугу аорты и оценивают скорости потока в постоянно-волновом режиме — нисходящий поток направлен от датчика (синий, спектр ниже изолинии), восходящий — к датчику (красный, спектр выше изолинии). Это позволяет не пропустить коарктацию аорты.

Частые ошибки при измерениях

• Множественные хорды у межжелудочковой перегородки, включённые в измерение толщины, создают «искусственное» утолщение и ложную гипертрофию.
• При оценке задней стенки в измерение иногда ошибочно захватывают хорды или часть сосочковой мышцы — если структуры видны плохо, на это обращают особое внимание.
• При расчёте фракции выброса по Симпсону захват сосочковых мышц в контур эндокарда завышает результат (см. блок выше).

Оборудование

Материал разобран на сканере Samsung V8; часть слайдов — со сканера Samsung HS60, практический мастер-класс проходил на Samsung HS50. На V8 оценку фракции выброса упрощает автоматический расчёт (HeartAssist) — см. инструкцию «АвтоФВ»; общий порядок кардиорасчётов и ввод антропометрии для индексов — в инструкциях «Кардиорасчёты на сканере» и «Ввод данных пациента».

---

Автор материала — Фоменко Евгения Васильевна: регалии и другие её публикации собраны на странице эксперта.