Чреспищеводная эхокардиография: подготовка пациента, техника и протокол исследования

Автор: Михаил Николаевич Алёхин — д.м.н., заведующий отделением функциональной диагностики ЦКБ с поликлиникой Управления делами Президента РФ, врач высшей квалификационной категории.

Текст подготовлен редакцией UZI.RU по записи мастер-класса по чреспищеводной эхокардиографии. Исследование проведено на сканере Samsung V8 с чреспищеводным датчиком MMPT3-7.

Когда нужна чреспищеводная ЭхоКГ

У чреспищеводной эхокардиографии два больших направления. Первое — хирургическое: интраоперационный мониторинг. Второе — терапевтическое: подготовка пациента перед восстановлением ритма или перед радиочастотной абляцией. Именно о втором сценарии идёт речь чаще всего, и именно его мы разбираем здесь.

Задача в таких случаях обычно сводится к простой и конкретной цели — убедиться, что в камерах сердца нет тромбов. Прежде всего смотрят ушко левого предсердия: там тромбы образуются чаще всего. Дополнительно оценивают ушко правого предсердия, риск тромбообразования (в частности — скорость опорожнения ушка левого предсердия), наличие внутрисердечных перетоков и состояние межпредсердной перегородки. Завершают исследование осмотром аорты.

Стандарт описывает 28 позиций, которые можно вывести при чреспищеводном доступе. Но на практике врач ограничивается теми позициями, которые позволяют решить поставленную задачу. Чёткая цель исследования — это второе по важности правило после грамотной подготовки пациента.

Подготовка пациента: что обязательно проверить

Подготовка — это не формальность, а основа безопасности. Перед исследованием нужно собрать несколько обязательных пунктов.

• Данные гастроскопии. Их, как правило, требуют заранее. Они показывают, что с пищеводом нет значимых проблем, а если особенности есть — врач заранее понимает, как их обойти.
• Строго натощак. Не менее 6 часов без приёма пищи. Воду тоже ограничивают: допустимы один-два глотка, чтобы запить необходимые таблетки.
• Инфекционный статус. От него зависит выбор режима обработки датчика после исследования.
• Аллергия на анестетик. Чаще всего применяют лидокаин (реже — общий наркоз). Даже если в данных гастроскопии указано, что лидокаин переносился, врач обязан спросить пациента сам.
• Съёмные зубные протезы. Их обязательно снимают перед исследованием.

Отдельно — положение на кушетке. Оно должно быть устойчивым, а руки не должны мешать работе: пациент лежит на левом боку, левой рукой как бы обхватывает себя, правая рука вдоль тела, ноги уложены так, чтобы тело было зафиксировано. Используют загубник — в терапевтическом варианте без жёстких фиксаторов; важно, чтобы пациент крепко держал его зубами.

Контакт с пациентом важнее техники

Большая часть успеха закладывается в разговоре до введения датчика. Пациенту объясняют, что ничего страшного не происходит: глотать что-то приходится каждый день, и здесь ощущения примерно те же. Поскольку данные гастроскопии уже на руках, пациент в общих чертах представляет процедуру — остаётся проговорить отличия.

Несколько вещей, которые стоит объяснить заранее:

• Дыхание. Дышать можно спокойно и как удобно — носом или ртом. Исследование дыханию не мешает.
• Слюна. Слюноотделение при введении датчика избыточное — это нормально. Пусть слюна свободно вытекает на подстеленную клеёнку. Если пациент стесняется и сглатывает, глотательные движения смещают датчик и мешают и ему, и врачу.
• Что будет легче. Субъективные ощущения бывают почти у всех, но как только датчик оказывается в пищеводе, переносится процедура заметно легче, чем сам момент введения.

Техника введения датчика

Здесь техника отличается от введения эндоскопа. Датчик вводят, что называется, вслепую — по глотку пациента. Это ключевой момент безопасности: врач не вводит датчик силой и не прикладывает усилий, датчик «проваливается» на глотательном движении пациента.

Последовательность простая. Датчик кладут на корень языка, пациент делает первый глоток, затем второй — и на этом движении датчик проходит в пищевод. Никакого давления. Если приходится прилагать усилие — техника неверна.

Ещё одно правило, о котором стоит помнить, — время. Полное исследование с чёткой целью занимает около 7 минут. Дольше 15 минут в пищеводе находиться не стоит: пищевод начинает реагировать на инородное тело спастическими движениями, и это затрудняет работу, особенно выведение датчика. Поэтому врач стремится выполнить поставленную цель и выйти до этого момента.

Что оценивают: ушко левого предсердия и риск тромбоза

Главная цель в терапевтическом сценарии — состояние ушка левого предсердия. Его выводят под нужным углом и осматривают на предмет дополнительных сигналов, подозрительных на тромбы. Здесь важно не путать тромбы с нормальными анатомическими структурами — гребенчатыми мышцами, которые тоже дают эхо-сигналы.

Сразу же импульсно-волновым допплером измеряют скорость опорожнения ушка левого предсердия. Это объективный показатель риска тромбообразования: скорость менее 20 см/с обычно указывает на высокий риск и служит самостоятельным фактором тромбообразования.

Дальше — межпредсердная перегородка: её смотрят в бикавальной позиции на предмет открытого овального окна и шунтирования крови. Завершают осмотром аорты, обращая внимание на атеросклеротические бляшки, их высоту и протяжённость; при необходимости изображение останавливают и измеряют.

В разобранном на мастер-классе исследовании ушко левого предсердия было чистым, скорость опорожнения составила около 23 см/с (то есть выше порога в 20 см/с), признаков открытого овального окна не выявлено. При этом в аорте обнаружены крупные бляшки, а в анамнезе пациентки — перенесённый ишемический инсульт. Итог исследования: явных тромбов и выраженных факторов тромбообразования нет — пациентку можно готовить к вмешательству.

Оборудование: Samsung V8 и датчик MMPT3-7

Исследование выполнено на сканере Samsung V8 с чреспищеводным матричным датчиком MMPT3-7. Цифры в названии — диапазон частот: от 3 до 7 МГц, разброс действительно широкий.

Что отметил лектор по работе с датчиком:

• Мультиплановое сканирование — поворот плоскости от 0 до 180°. На экране пиктограмма показывает текущий угол, на котором работает врач.
• Частота кадров в B-режиме — около 60 Гц, причём без уменьшения области сканирования и других ухищрений для искусственного повышения частоты. Для чреспищеводного исследования это хорошая частота.
• Цветовое допплеровское картирование — около 19 Гц при полноразмерном изображении. Вполне приемлемая величина для оценки потоков (например, антеградного потока в аорту и регургитации).

Обработка датчика после исследования

Чреспищеводный датчик — гибкий и контактирует со слизистой, поэтому после каждого пациента он обязательно проходит чистку и дезинфекцию: и после проведённого исследования, и перед следующим. Порядок и продолжительность обработки зависят от инфекционного статуса пациента — именно поэтому его выясняют заранее, на этапе подготовки. Общие принципы безопасной обработки ультразвукового оборудования Samsung — в нашей инструкции «Очистка и дезинфекция УЗ-сканера».

---

Смотреть мастер-класс целиком

Полная запись мастер-класса с демонстрацией подготовки пациентки, введения датчика и разбором полученных изображений — на странице вебинара:

Чреспищеводная эхокардиография на сканере Samsung V8 с датчиком MMPT3-7 →

Ведёт мастер-класс Михаил Николаевич Алёхин — другие его лекции и разборы собраны на странице эксперта.