УЗИ оперированной молочной железы: рубец, имплант, рецидив

Автор: Сенча Александр Николаевич — д.м.н., заведующий отделом визуальной диагностики, профессор кафедры акушерства и гинекологии ДПО ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры ультразвуковой диагностики ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Текст подготовлен редакцией UZI.RU по записи вебинара «Оперированная молочная железа. Возможности УЗИ».

Пациентка ложится на кушетку и молчит про операцию. Рубец есть, имплант есть, а в направлении — «УЗИ молочных желёз». Это не редкость и не злой умысел: многие женщины сознательно ждут, как врач отреагирует на увиденное, — своего рода проверка профессионализма. Пока вы не спросите прямо, анамнеза у вас не будет.

С этого наблюдения и стоит начать разбор вебинара: оперированная железа — исследование, где картинка без анамнеза интерпретируется плохо. Всё живое сканирование в записи шло на Samsung RS85.

Разговор до датчика

Пять вопросов, без которых дальше двигаться бессмысленно: когда оперировали, по какому поводу, в каком объёме, сколько раз, какой вид пластики или протезирования выполнен. Отдельно — проводилась ли лучевая терапия. Как только вопросы заданы конкретно, пациентка обычно начинает рассказывать сама, и описательная часть протокола складывается ещё до того, как вы поставили датчик.

Дальше протокол закрывает девять позиций: остаточная ткань железы, ложе удалённой железы, состояние импланта, рубец (или рубцы), отёк, жидкостные образования, признаки рецидива, окружающие ткани и регионарные зоны лимфооттока. Порядок можно менять, набор — нет.

Рубец: чем хуже видно, тем лучше

После секторальной резекции или лампэктомии в раннем периоде вы увидите отёк в зоне вмешательства, гипо- или анэхогенную зону линейной либо воронкообразной формы, отёк кожи и подкожной клетчатки, мелкие анэхогенные включения по типу сером. Чем больше времени прошло — тем скромнее картина.

Через 6–12 месяцев нередко визуализируется обычная железа. Рубец при некоторых локализациях практически не читается, и о факте операции вы узнаёте только из беседы. Плохая визуализация рубца — хороший признак, а не диагностическая неудача.

Про остаточную ткань важно помнить простую вещь: операция не отменяет всего остального. В проекции рубца и в других отделах спокойно встречаются фиброаденомы, кисты, кистозная дегенерация, очаговый склероз, признаки фиброзно-кистозной мастопатии. Мультипозиционное и мультипроекционное сканирование здесь не формальность, а способ не пропустить сопутствующее.

После мастэктомии железистой ткани оставаться не должно — визуализируется жировая клетчатка, жировые дольки, рубцы разной формы и направления. Вариабельность формы рубцов объяснима: у хирурга-онколога приоритет — радикальность, эстетика вторична.

Ранние осложнения: отёк, лимфостаз, серома

Что бывает, когда что-то пошло не так: кровотечение, обильная лимфорея, лимфостаз, нагноение раны, отёк, мелкие серомы.

Отёк из ложа распространяется в подмышечную область и дальше на верхнюю конечность, иногда с выраженным отёком мышечно-апоневротического слоя. Скопления лимфы выглядят как организованные или неорганизованные образования неправильной формы, анэхогенные, однородные или неоднородные, — и, что принципиально, аваскулярные. Хирурги эвакуируют лимфу тонкоигольной аспирацией, часто в несколько этапов; накопление может рецидивировать.

Две ситуации, где ошибиться легче всего:

• Постлучевые изменения. Отёк и фиброз после 3D-конформной дистанционной лучевой терапии отличить от лимфореи бывает трудно — без анамнеза о сроках облучения почти никак.
• Динамика на фоне неоадъювантной терапии. Гормонально активная опухоль меняет форму, размеры и структуру быстро. После курса таргетной терапии крупное, хорошо видимое ранее образование иногда перестаёт определяться вовсе. Тогда зону маркируют, чтобы хирург взял именно тот участок. Корректный мониторинг на фоне терапии — работа врача УЗД.

Локальный рецидив и то, что его имитирует

Частота местного рецидивирования по разным источникам достигает 4–6 % и зависит от формы лечения, размеров и характера первичной опухоли. Критерии повторяют критерии первичного рака: солидное образование в проекции оперированной железы (чаще 1–2 см — эту группу наблюдают чаще, поэтому находки мельче), пониженная эхогенность, неправильная форма, неровные границы, интранодулярный кровоток, деформация и асимметрия сосудистого рисунка, жёсткое окрашивание при эластографии.

Эластографические ориентиры злокачественности, которые приводились в лекции, — жёсткость порядка 80–120 кПа при SWE и коэффициент деформации выше 3. Пороги привязаны к методике и аппарату, поэтому сверяйтесь с рекомендациями для своего сканера, а не «вообще по литературе»; методику мы разбирали в отдельной статье.

Главная ловушка раздела — олеогранулёма. Она даёт все ультразвуковые признаки рака, кроме одного: васкуляризации нет. Такие образования пунктируются обязательно — в приведённом наблюдении картина не менялась около пяти лет. Ложноположительные находки дают также очаговый и склерозирующий аденоз, гиперплазия: очаговые гипоэхогенные зоны, трудноотличимые от опухоли.

И отдельная настороженность — метахронный рак: у пациентки после успешно пролеченного рака левой железы, ассоциированного с первой беременностью, через три года при второй беременности выявлена опухоль правой железы. Оперированная сторона не отменяет контралатеральную.

Имплант: протокол по пунктам

Эндопротезирование ежегодно выполняется примерно двум миллионам женщин в Европе и США, и число растёт. Установка — под мышцу, над мышцу, интрамаммарно; доступы подмышечный, периареолярный, инфрамаммарный; при недостаточной кожной складке (pinch-test) сначала ставят экспандер — временный имплант, который растягивают физиологическим раствором. Его легко узнать: выраженный анэхогенный компонент в передних отделах, гораздо более заметный, чем у постоянного протеза.

Сроки, о которых спрашивают пациентки: отёк и внешние изменения уходят за 7–14–30 дней, окончательную форму и структуру железа приобретает в течение первых 6 месяцев.

Последовательность исследования из мастер-класса — пациентка через год после операции по поводу ЗНО с частичной лимфодиссекцией:

1. Рубец. Датчик ставится прямо на рубец, прослеживается на всём протяжении (в примере шов уходил в подмышечную область).
2. Окружающие ткани. Вне импланта ищем анэхогенные включения, солидные и кистозные образования, диффузные изменения.
3. Панорамное сканирование. При имплантах — обязательно: одним кадром характеризуются протез, его контуры и окружающие ткани. Наглядно и для врача, и для пациентки.
4. Измерения. Минимум четыре измерения толщины по квадрантам плюс максимальные размеры.
5. Сам имплант. В норме — анэхогенный, однородный, без включений повышенной или смешанной эхогенности; контуры чёткие, ровные.
6. Капсула. Две гиперэхогенные оболочки с гипоэхогенным слоем между ними. Раньше 6 месяцев после установки её оценивать не нужно — она ещё не сформирована.
7. Жидкость. Небольшое скопление в углах импланта — типичная картина. Жидкость вокруг протеза на всём протяжении визуализации — уже патология.
8. Складки. В протокол идут количество, расположение и глубина. Обязателен динамический тест: пробуем датчиком «разгладить» складку. Нерасправляемая складка — тревожный признак, глубина сама по себе решает меньше.
9. Васкуляризация. Микрокровоток MV-Flow™, при желании — расчёт индекса васкуляризации.
10. Вид установки. Если мышца проходит над протезом — имплант под мышцей. Обязательный пункт заключения.
11. Регионарные зоны лимфооттока — заключительный этап, руки пациентки подняты.

Про объём перипротезной жидкости спрашивают часто. Считают по стандартной формуле A × B × C / 2 с поправочным коэффициентом (0,47 или 0,52 — как для щитовидной железы). Практические ориентиры без расчёта: слой менее ~5 мм обычно не считают вовсе; чуть больше 5 мм в углах — как правило, 70–100 мл; жидкость по всей передней поверхности импланта — уже более 150–200 мл. Решение об эвакуации принимается вместе с клиникой и жалобами, а не по одной цифре.

Осложнения эндопротезирования

По данным Е.П. Фисенко, до 85 % случаев проходят без осложнений. Остальное распределяется примерно так:

Осложнение	Что видно на УЗИ	На что обратить внимание
Серома	анэхогенный компонент вокруг импланта	в углах — вариант нормы, по всей поверхности — патология
Фиброзно-капсулярная контрактура	утолщение капсулы, округление протеза, стойкие складки, жидкость	возникает через несколько лет у 1–2 %; капсула формируется за 6–12 месяцев; стадирование по Бейкеру; критерий — нерасправляемые складки в сочетании с болью и дискомфортом
Разрыв импланта	изменение размеров и формы, асимметрия, неоднородность структуры, нарушение целостности капсулы, включения повышенной эхогенности	внешний контур железы может быть не изменён; интракапсулярный тип — 77–89 % повреждений
Гелиомы, рубцово-гелевые конгломераты	образования смешанной, преимущественно пониженной эхогенности с гиперэхогенными включениями и акустической тенью	гель мигрирует в подмышечную область и зоны лимфооттока — смотрите за пределами железы
Воспаление, абсцесс	образование с нечёткими неровными контурами, воспалительная реакция вокруг	в пользу абсцесса, а не узловой формы рака, — отсутствие васкуляризации
Кальцинаты в структуре	гиперэхогенные включения	крупные чаще означают повреждение и разрыв, мелкие — то, что называют «износом» и «старением»
Келоидный рубец	правильной формы аваскулярное образование пониженной эхогенности	диагностических трудностей обычно не представляет

Причины разрыва стоит знать заранее: интраоперационная микротравма, прямая травма грудной стенки, старение протеза, фиброз при закрытой капсулотомии — и компрессия при рентгеновской маммографии. Маммографию при имплантах делать можно, но аккуратно: данные о разрывах на фоне исследования существуют.

Отдельная тема — имплант-ассоциированная анапластическая крупноклеточная лимфома. Она формируется в оболочке вокруг протеза; на 2020 год в мире описано порядка 673 случаев в 33 странах. УЗ-признаки, при которых о ней нужно вспомнить: перипротезная жидкость, кистозно-солидные образования рядом с имплантом, утолщённая перипротезная капсула с контрактурой, разрывы.

Гель и собственные ткани

Инъекционно введённый гель — методика уходящая, и это к лучшему. Гель быстро становится неоднородным, мигрирует по передней грудной стенке непредсказуемо, выходит в подмышечную область и в мышечно-апоневротический слой. Пик осложнений приходится на 4–7-й год после введения; исход — хирургическая эвакуация фрагментов. В разобранном случае у женщины 48 лет введённый в домашних условиях препарат через годы дал рубцово-гелевый конгломерат, каменистую плотность железы и мастэктомию. Оценивать при геле нужно не только железу: локализацию и число фрагментов, их структуру, капсулу, распространение из ретромаммарного пространства, состояние лимфоузлов.

Реконструкция собственными тканями (торакодорзальный лоскут, «лоскут-перевёртыш», ягодичный и другие) даёт более естественный результат и обходится без инородного тела. Лоскут выглядит как образование смешанной эхогенности с нечёткими неровными контурами; лоскут с живота по структуре бывает очень похож на паренхиму железы в постменопаузе. Задачи врача УЗД здесь свои: проходимость анастомоза, перфузия лоскута, липонекроз, состояние тканей, исключение рецидива. При липофилинге отдельно оценивается приживление жира — основное осложнение как раз липонекроз аутотрансплантата.

Ещё одна ситуация, о которой знают немногие: после маскулинизирующей маммопластики железистая ткань может не определяться на УЗИ, но обнаруживаться в макропрепарате и при гистологии. Отсутствие картины не равно отсутствию ткани.

BI-RADS, лимфоузлы, сроки

Оперированная молочная железа сама по себе — BI-RADS 2: сюда же импланты, неосложнённое течение, стабильные изменения после вмешательств. Рубцовая деформация чаще идёт как BI-RADS 3, как и любое новое пограничное образование, вызывающее сомнения. Ключевое правило: вновь выявленное образование стратифицируется как новое, без ссылки на ранее удалённую опухоль. Похоже на рак — 4 или 5, сомнения — 3, всё спокойно — 2. Подробнее о категориях — в отдельной статье.

Регионарные зоны лимфооттока — обязательная часть исследования, и не только подмышечные группы: подключичные, надключичные, парастернальные. Причина в том числе анатомически неприятная — существует оккультный рак: метастатически изменённые подмышечные лимфоузлы при отсутствии определяемой опухоли в самой железе. Биопсия сигнальных лимфоузлов с чувствительностью до 96 % хорошо работает при ранних стадиях, но она не отменяет вашей оценки узлов в ЦДК, микрокровотоке и эластографии.

Ситуация	Периодичность УЗИ
После лечения рака молочной железы — рубцы, контралатеральная железа, лимфоузлы	1–4 раза в год первые 5 лет по клинической ситуации, далее ежегодно
Силиконовые эндопротезы, инъекционно введённый гель	1 раз в 6–12 месяцев

При имплантах и реконструированной железе очень эффективна МРТ, а сочетание методов заметно повышает результативность. Позиция лектора про профилактику проста: спорить, что лучше — УЗИ или маммография, менее продуктивно, чем добиться того, чтобы женщина обследовалась хоть каким-то методом.

Что берёт на себя аппарат

На RS85, где шло сканирование, задачу закрывает набор режимов: микрокровоток MV-Flow™ с объёмным отображением потока LumiFlow™ — детализация, приближающаяся к контрастированию; все три варианта эластографии — компрессионная ElastoScan™ и E-Breast™ с коэффициентом деформации, S-Shearwave™ с кПа и м/с; CEUS+ для уточняющей диагностики; S-Fusion™ для совмещения с МРТ и КТ.

Искусственный интеллект здесь стоит воспринимать как стандартизацию исходно субъективного метода. S-Detect™ Breast сопоставляет изображение с базой из 5000 верифицированных заключений и выдаёт категорию по ACR BI-RADS; LiveBreastAssist™ подсвечивает подозрительные зоны прямо в потоке сканирования. Полезно и начинающему, и опытному — второму чаще как подтверждение собственного мнения. Как включить и настроить модуль у сканера — в инструкции по S-Detect для молочной железы.

Коротко

1. Без беседы о виде, объёме и сроках операции картина интерпретируется плохо. Спрашивайте первым — пациентка сама редко начинает.
2. Отсутствие визуализации рубца через 6–12 месяцев — норма.
3. Мультипараметрический подход обязателен: серая шкала + микрокровоток + эластография + при возможности ИИ и контрастирование.
4. Олеогранулёма имитирует рак полностью, кроме васкуляризации, — пункция обязательна. Аденоз и гиперплазия дают ложноположительные зоны.
5. При имплантах протокол фиксирован: рубец, окружающие ткани, панорама, четыре измерения по квадрантам, эхоструктура, контуры, капсула (не раньше 6 месяцев), складки с динамическим тестом, жидкость, вид установки, лимфоузлы.
6. Жидкость в углах импланта — вариант нормы; по всей передней поверхности — повод считать объём и смотреть на клинику.
7. Признак контрактуры — нерасправляемые складки плюс боль и дискомфорт, а не толщина капсулы сама по себе.
8. Инъекционный гель мигрирует непредсказуемо, пик осложнений — 4–7-й год; смотреть нужно и за пределами железы.
9. Оперированная железа — BI-RADS 2, новая находка оценивается по общим правилам, без скидки на анамнез операции.
10. Формулировки в заключении требуют деликатности: эстетический результат оценим только относительно исходной ситуации, и пациентки реагируют на оценки формы болезненно.

---

Смотреть вебинар целиком

Полная запись с разбором эхограмм и клиническими примерами — на странице вебинара «Оперированная молочная железа. Возможности УЗИ». Практическая часть у сканера — сравнение неоперированной железы и железы с имплантом, шаг за шагом — в мастер-классе. Другие материалы лектора — в хабе Сенчи Александра Николаевича.

По теме: S-Detect™ Breast · LiveBreastAssist™ · MV-Flow™ · E-Breast™ · статьи «Протокол УЗИ молочной железы», «Классификация BI-RADS» и «S-Shearwave при УЗИ молочной железы» · сканер вебинара — Samsung RS85.