Анатомия плода в 11–14 недель: порядок осмотра на скрининге I триместра

Автор: Блинов Александр Юрьевич — к.м.н., доцент кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ЮУГМУ, член Межрегиональной ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии («МАРС»).

Текст подготовлен редакцией UZI.RU по записи вебинара «Нормальная ультразвуковая анатомия плода 11–14 недель».

Одиннадцать с половиной недель и тринадцать с половиной — формально один и тот же скрининг. На практике это два разных исследования: то, что в 11,5 приходится вылавливать по крупицам, в 13 недель видно почти сразу.

Отсюда и первый практический вывод вебинара: самый удобный для анатомии интервал — от 12 недель 5 дней до 13 недель 5 дней. Окно скрининга шире (по действующему руководству ISUOG — 11+0–13+6, что соответствует КТР 45–84 мм), но внутри него есть несколько дней, когда структуры показывают себя лучше всего. Пример из лекции — носогубный треугольник: в 13–13,5 недели его без затруднений видно трансабдоминально, а в 11–12 надеяться на это не стоит.

Начинать не с плода

Привычка сразу нацелиться на эмбрион стоит клинике пропущенных находок. Порядок, который предлагает лектор, обратный:

1. Обзор вокруг матки — слева, сверху, справа. Кисты, миомы, любые объёмные образования не должны стать сюрпризом во втором триместре.
2. Нижний отдел — область внутреннего зева, цервикальный канал, нижний край плаценты.
3. Положение плода — и только теперь анатомия.

Дальше всё строится вокруг одного кадра.

Среднесагиттальное сечение — главный кадр исследования

Осмотр начинают со среднесагиттального сечения плода на всём протяжении. Причина простая: в этой плоскости одновременно читаются и анатомия, и ультразвуковые маркеры хромосомных аномалий. Здесь же оценивается воротниковое пространство.

Второе условие — увеличение. Плод должен занимать как минимум половину экрана, а лучше около двух третей. Это не эстетика: на мелкой картинке кости носа и целостность свода черепа просто не разрешаются.

Тут стоит различать увеличение и растягивание. Обычный зум растягивает уже полученную картинку, HD Zoom сначала просит задать окно интереса и затем переобрабатывает данные внутри него — для оценки мелких структур и корректного измерения ТВП по протоколу FMF это принципиально разные вещи.

Лицо и череп

По порядку, сверху вниз:

• кончик носа;
• кожа спинки носа;
• наличие носовой кости;
• непрерывность костей свода черепа — по всей длине, без дефектов и выбуханий;
• твёрдое нёбо и верхняя челюсть — единое образование правильной формы, без гипоэхогенных включений;
• наличие нижней челюсти;
• профиль — правильный.

Про нёбо стоит сказать отдельно. Гипоэхогенный «провал» в проекции верхней челюсти на этом сроке — не артефакт, который можно списать на угол сканирования. Именно ранняя оценка нёба в 11–13 недель стала темой отдельного направления работ по объёмному рендерингу: CrystalVue и RealisticVue показали возможность визуализировать твёрдое нёбо уже в первом триместре, когда 2D-картина остаётся спорной.

Передняя стенка и внутренние ориентиры

Последовательно: передняя стенка грудной клетки — без дефектов; передняя брюшная стенка на всём протяжении до промежности; положение диафрагмы; мочевой пузырь.

Позвоночник — и то, что над ним

Позвоночник представлен двумя эхогенными линиями: ровными, симметричными, без деформаций.

Здесь лектор делает акцент, который легко проскочить. Одного сагиттального среза мало. Осмотр позвоночника не закончен, пока плод не повернётся так, чтобы стали видны кожные покровы над ним — от головы до копчика. Ровные, гладкие, без углублений и выбуханий. Если поворота не дождались — исследование по этому пункту не выполнено, как бы ни хотелось закрыть протокол.

Задняя черепная ямка

В сагиттальной плоскости последовательно находят:

1. диэнцефал;
2. ниже — средний мозг (мезэнцефал);
3. ещё ниже — мост;
4. за мостом — четвёртый желудочек;
5. под ним — сосудистое сплетение четвёртого желудочка;
6. ниже — формирующуюся большую цистерну;
7. затем — затылочную кость.

На задней поверхности моста должна определяться эхогенная полоска. Оценивают не только наличие структур, но и их взаимное расположение: пространства по обе стороны от эхогенной структуры в норме примерно равны, выраженной асимметрии и смещения быть не должно.

Серия поперечных сечений

После сагиттального кадра идут поперечные срезы — четыре области по очереди: голова, грудная клетка, брюшная полость, таз. И не по одному разу: при неудобном положении плода приходится проходить от макушки до копчика и обратно несколько раз подряд.

Голова в аксиальной плоскости

На уровне сосудистых сплетений. Ещё раз — целостность, ровность и гладкость костей свода черепа. Должны определяться два отдельных сосудистых сплетения. Оценивается симметрия внутричерепных структур.

Диэнцефал и мезэнцефал. Более крупная центральная структура — диэнцефал, меньшая, ближе к затылку, — мезэнцефал. Общая структура расширена спереди и сужена сзади. Мысленные линии, проведённые по её бокам, в норме расходятся; их параллельное расположение лектор характеризует как ненормальное.

Водопровод и задняя черепная ямка. Ниже визуализируется водопровод — две эхогенные линии ближе к затылку; по словам лектора, именно в этом сроке он виден особенно хорошо. Ещё ниже — четвёртый желудочек, его сосудистое сплетение, формирующаяся большая цистерна, затылочная кость.

Нормальная картина описана как чередование слоёв: гипо-/анэхогенный — эхогенный — гипо-/анэхогенный — эхогенный, с почти симметричными расстояниями между соседними ориентирами. Такой набор позволяет исключить грубые аномалии позвоночника и ряд других врождённых аномалий.

И полезная оговорка для тех случаев, когда плод лежит неудобно: если среднесагиттальное сечение сразу не получается, перечисленные структуры оценивают в аксиальной плоскости.

Лицевые структуры

Носогубный треугольник, симметрия глазниц, нижняя челюсть. В демонстрационной части отмечено, что на этом сроке нижняя челюсть состоит из двух ещё не сросшихся частей — знать об этом стоит заранее, чтобы не принять норму за дефект.

Сердце: четыре квадранта, 45° и V-образный признак

Разбор сердца в первом триместре у лектора сведён к четырём шагам:

1. Мысленно разделить грудную клетку на четыре квадранта.
2. Убедиться, что основная площадь сердца — в переднем левом квадранте.
3. Оценить продольную ось сердца: около 45°.
4. Получить четырёхкамерный срез — два предсердия, два желудочка.

При плохой визуализации подключают цветовое допплеровское картирование: оно подтверждает наличие двух желудочков и их симметричное наполнение. Выше четырёхкамерного среза ищут V-образное изображение в области слияния нисходящей аорты с артериальным протоком.

По оценке лектора, для первого триместра этого объёма достаточно: четырёхкамерный срез, два симметрично наполняющихся желудочка при ЦДК и V-образный признак исключают большинство наиболее грубых пороков сердца. Расширенная кардиологическая программа — задача второго триместра, и её разбирают в отдельных лекциях: например, трикуспидальная регургитация у плода как маркёр в комбинированном скрининге.

Про допплер в первом триместре стоит помнить о мощности: включаем по показаниям, следим за индексами MI и TI, набираем нужный кадр быстро и выходим из режима. Настройки, которые обычно приходится править «под задачу» — шкала, фильтр стенки, размер окна, — разобраны в инструкции по настройке ЦДК.

Живот, почки и артерии пуповины

Желудок должен визуализироваться слева. Переднюю брюшную стенку осматривают повторно, теперь в поперечном сечении, на всём протяжении — от мечевидного отростка до промежности.

Почки в этом сроке трансабдоминально в поперечной плоскости видны не всегда; лектор советует искать их в коронарном сечении. Затем возвращаются к поперечному срезу и находят мочевой пузырь. Дальше — ЦДК: анэхогенная структура, лежащая между двумя артериями пуповины, и есть мочевой пузырь. Одним включением режима закрываются сразу две задачи, потому что количество артерий пуповины проверяется тем же кадром.

Конечности: правило трёх сегментов

Каждая рука и каждая нога оцениваются отдельно. Для каждой конечности собственными глазами должны быть прослежены три сегмента:

1. ближний к туловищу — одна кость;
2. средний — две кости;
3. крайний — кисть или стопа.

Формулировка лектора здесь предельно жёсткая: нельзя завершать и подписывать протокол, пока не увиден каждый сегмент каждой конечности. Срок 11–14 недель для этого особенно благоприятен — плод подвижен, амниотической жидкости достаточно, конечности разведены и хорошо доступны со всех сторон. Во втором триместре такой свободы уже не будет.

Плацента: что писать, а что нет

В текстовой части протокола фиксируют расположение плаценты (передняя, задняя, левая или правая стенка), низкое расположение и то, перекрывает ли она область внутреннего зева.

Два практических ограничения:

• Прилежание плаценты в заключение на этом сроке выносить не рекомендуется. Слишком рано.
• Отдельное описание общей «структуры плаценты» малоинформативно: её вид заметно меняется при разных настройках аппарата. Пункт имеет смысл, только если в плаценте найдены объёмные образования.

Технические приёмы, которые экономят время

• Увеличение. Исследуемая область должна занимать значительную часть экрана — иначе мелкие структуры не разрешаются.
• Многократные проходы. При неудобном положении плода — от макушки до копчика и обратно, столько раз, сколько нужно.
• Кинопетля. Структура мелькнула на мгновение — не гоняйтесь за ней вслепую, отмотайте запись назад. Сохранённые петли и снимки живут в архиве сканера (SonoView), оттуда же уходят в отчёт и на экспорт — порядок работы описан в инструкции по архиву и отчётам.
• ЦДК — при плохой визуализации камер сердца и для подтверждения двух артерий пуповины.
• Коронарная плоскость — когда почки не читаются в поперечной.
• Качество визуализации в протоколе характеризуют как нормальное, удовлетворительное, плохое или неудовлетворительное. И если оно плохое — изображение нужно оптимизировать, а не переписывать протокол.

Последний пункт — про настройки, а не про класс аппарата. Стартовая точка — правильный акушерский пресет на конвексном датчике и переход на внутриполостной доступ, когда трансабдоминально структуру не вывести; как менять и сохранять пресеты под себя — в инструкции по датчикам и пресетам.

Автоматика на этом сроке закрывает рутину, а не диагностику: BiometryAssist считает базовую фетометрию и КТР (инструкция), ViewAssist помогает воспроизводимо выходить на стандартные плоскости, 5D NT™ на объёмном датчике CV1-8A автоматически находит срединно-сагиттальную плоскость для измерения ТВП. Проверка и подтверждение остаются за врачом — ни один из модулей не отменяет обход, описанный выше.

Коротко

1. Оптимальное окно для анатомии — 12+5…13+5; в 11–12 недель часть структур трансабдоминально ловится плохо.
2. Начинаем не с плода: сначала обзор вокруг матки, затем внутренний зев, цервикальный канал и нижний край плаценты.
3. Опорный кадр — среднесагиттальное сечение на всём протяжении, с плодом на две трети экрана.
4. Позвоночник не осмотрен, пока не оценены кожные покровы над ним от головы до копчика.
5. В задней черепной ямке важен не только набор структур, но и их взаимное расположение и симметрия.
6. Аксиальная плоскость выручает, когда сагиттальную получить не удаётся.
7. Сердце: передний левый квадрант, ось около 45°, четырёхкамерный срез, ЦДК, V-образный признак.
8. Мочевой пузырь подтверждается положением между двумя артериями пуповины — тем же кадром считаем артерии.
9. Три сегмента на каждой конечности, увиденные лично, — обязательное условие для подписи протокола.
10. По плаценте фиксируем расположение и отношение к внутреннему зеву; прилежание в заключение на этом сроке не выносим.

---

Смотреть вебинар целиком

Полная запись с эхограммами и разбором каждой плоскости — на странице вебинара «Нормальная ультразвуковая анатомия плода 11–14 недель». Другие материалы лектора — в хабе Блинова Александра Юрьевича. Смежная лекция по протоколу первого триместра — «Исследование плода в первом триместре беременности» (Е.С. Синьковская).

По теме: HD Zoom · BiometryAssist · ViewAssist · CrystalVue · RealisticVue · инструкции «Настройка ЦДК» и «Биометрия плода с BiometryAssist» · сканеры для акушерства — Samsung Z20, W10, V8.