УЗИ нервов верхней конечности: методика сканирования от корешков до запястного канала

Автор: Салтыкова Виктория Геннадиевна — доктор медицинских наук, врач ультразвуковой диагностики высшей категории.

Текст подготовлен редакцией UZI.RU по записи мастер-класса «Визуализация нервов верхней конечности с NerveTrack™».

Верхняя конечность начинается на шее

Первое, что стоит принять: нервы верхней конечности не начинаются в подмышечной впадине. Они начинаются на шее. Плечевое сплетение формируется из передних ветвей спинномозговых нервов, и грамотный осмотр руки — это движение сверху вниз, от корешков к пальцевым нервам. Если начать «с середины», с подмышки, вы почти гарантированно запутаетесь: там на маленьком пятачке сходятся четыре нерва, вены, артерия, иногда лимфоузлы — и топографически зацепиться не за что.

Этот разбор — по материалам мастер-класса — как раз про логику осмотра: где искать каждую структуру, за какой ориентир держаться, что в норме, а что уже патология, и в каких зонах ультразвук честно бессилен. Плюс — про NerveTrack™, ИИ-модуль Samsung, который подсказывает, где нерв, даже если анатомия вас подводит.

Корешки на шее: находим по позвоночной артерии

Сориентироваться в глубоких отделах шеи проще, чем кажется, если оттолкнуться от знакомого ориентира. Для тех, кто занимается сосудами шеи, такой ориентир очевиден — позвоночная артерия.

Ставим датчик продольно, находим позвоночную артерию, прижимаем чуть плотнее и делаем небольшое качательное движение назад — буквально на 2–3 мм. И вот они, изогнутые гипоэхогенные полоски, которые многие видели, но не всегда понимали, что это. Это и есть передние ветви спинномозговых нервов — в обиходе «корешки» (термин сленговый, но для скорости пусть будет).

Дальше — счёт. Позвоночная артерия в норме входит в канал поперечных отростков на уровне C6. От этого уровня и ведём отсчёт: C6, чуть выше — C5, ниже — C7, затем C8. У астеника с длинной шеей изредка удаётся довести до T1, но это потолок анатомии, а не правило. У гиперстеника, наоборот, амплитуды движения датчиком не хватит, и реально вы ограничитесь C5–C7.

Что важно не спутать с патологией:

• Корешки — не «как обычные нервы». C5 и C6 практически гомогенные, однородные гипоэхогенные тяжи. Пучковое строение появляется только у C7, и там оно чаще крупнопучковое — это норма, а не изменение.
• Размер закономерно меняется по уровням. Площадь поперечного сечения увеличивается от C5 к C7 и снова уменьшается от C8 к T1. Даже без измерений, на глаз, по продольному срезу видно: C5 поменьше, C6 крупнее, C7 самый крупный, C8 опять меньше.
• Меряем площадь, а не только толщину. При продольном сканировании можно зафиксировать толщину в нескольких отделах, но опорным параметром лучше держать площадь поперечного сечения (CSA). Для этого поворачиваем датчик поперечно: корешок — это гипоэхогенный овал над поперечным отростком.

Поперечные отростки сами по себе — подсказка. У C5 и C6 передний и задний бугорки почти одинаковые, корешок лежит в бороздке между ними. А у C7 передний бугорок рудиментарный или отсутствует — отросток плоский, с одним задним бугорком. Увидели «плоскую» кость под гипоэхогенным овалом — вы на C7.

По межлестничному промежутку изображение корешков начинает сливаться с лестничными мышцами. Здесь удобнее вернуться к поперечной постановке датчика и поперечно же вести структуры дальше — туда, где корешки переходят в стволы.

Плечевое сплетение: стволы, «слепая зона» и пучки

Анатомию держим в голове, она диктует, что вы увидите на экране.

Первичные стволы. C5 и C6 сливаются в верхний ствол, C7 даёт средний, C8 и T1 — нижний. В межлестничном промежутке, между передней и средней лестничными мышцами, три ствола лежат друг над другом: сверху вниз — верхний, средний, в глубине нижний. Классический «светофор» из гипоэхогенных кружков. У верхнего ствола уже намечается пучковость — он начинает делиться и анастомозировать.

Слепая зона под ключицей. Самая важная перегруппировка сплетения происходит на уровне надключичного и позадиключичного отделов — и как раз её ультразвук показать толком не может. Мешает тень от ключицы. Это принципиальное ограничение метода: за костью нервы не видны. И именно здесь прячутся клинически значимые вещи — синдром грудного выхода, травматическое повреждение стволов при переломе ключицы. Заподозрить их можно клинически и по электрофизиологии, а подтвердить — на МРТ. Честно скажите себе: тут УЗИ пас, дальше поле МРТ. Всё, что выше и ниже ключицы, мы видим прекрасно — с поправкой на тренированность руки.

Подключично-подмышечный сегмент. Ниже ключицы нервы идут вокруг подключичной артерии. В верхнем отделе они могут собираться латеральнее артерии единым комплексом, а к средней трети выстраиваются в привычную анатомию вторичных пучков: латеральный, медиальный, задний. Задний — всегда позади артерии, латеральный — латеральнее. А вот медиальный приходится поискать: иногда латеральный и медиальный идут рядом и расходятся только к средней трети. На этом уровне нервы уже выглядят как обычные стволы — с чётким пучковым делением и чередованием гипо- и гиперэхогенных полосок.

Отсюда от вторичных пучков отходят длинные нервы руки — те самые, чьи названия знают все: срединный, локтевой, лучевой. Из заднего пучка начинается лучевой. Латеральный и медиальный дают волокна срединному и локтевому, и их положение варьирует. Поэтому опознавать длинные нервы «с подмышки» — плохая идея.

Длинные нервы: правило «от надёжного ориентира — проксимально»

Ключевой принцип всей методики. Начинайте оттуда, где вы на 100% уверены, что видите именно нужный нерв, — а затем трассируйте его. Уверенность даёт анатомический ориентир: суставная щель, надмыщелок плечевой кости, сосудистый пучок. Что именно — зависит от того, что вы твёрдо выучили и умеете уверенно вывести на экран.

И общий рабочий приём: много геля на всё поле сразу. Времени на приём чаще 15 минут, а не 60. Если мазать точечно, гель закончится, датчик начнёт «тормозить», вы отнимете его, нанесёте гель заново — и придётся снова глазами искать нерв с исходного ориентира. Намажьте всю зону, размажьте и ведите датчик плавно. Глаз от экрана не отрывать: при исследовании нервов правило простое — «глаз отвёл, нерв потерял». Потеряли — вернитесь к ориентиру и пройдите заново.

Срединный нерв

Надёжная точка старта — локтевой сгиб: на передне-медиальной поверхности срединный нерв лежит вплотную к плечевой артерии. Нашли артерию — рядом нерв. Дальше ведём его вверх. Нерв вариабельно огибает плечевую артерию: в нижней трети плеча лежит медиальнее, а к средней-верхней трети может уйти латеральнее. Вот почему в подмышке, где рядом оказываются два нерва, легко перепутать, какой из них какой, — а трассировка снизу вверх снимает вопрос.

Вниз от локтя срединный нерв входит в канал круглого пронатора (между поверхностным и глубоким брюшками мышцы). Здесь он уплощается, иногда почти до нитевидного — начинающему исследователю мерещится компрессия. Не спешите: снова меряем CSA, а не толщину. Выйдя из канала, нерв идёт межмышечно между поверхностными и глубокими сгибателями пальцев, принимает округлую форму и снова выглядит как классический ствол — с чётким пучковым строением, которое хорошо видно и в продольной проекции (непрерывные фасцикулы через весь нерв).

Локтевой нерв

Ориентир безошибочный — локтевой жёлоб (кубитальный канал) у задней поверхности медиального надмыщелка плечевой кости. Одна особенность: зона очень подвижная, нерв многократно сгибается-разгибается и вынужден приспосабливаться. Поэтому именно здесь он бывает пониженной эхогенности, крупнопучковым или почти гомогенным — и это норма, а не невропатия. Внутренняя структура меняется как защита нерва от механики сустава. Разверните датчик продольно, чтобы убедиться: со стволом всё в порядке. Выше жёлоба нерв идёт поверхностно, под кожей и клетчаткой, по медиальной головке трёхглавой мышцы — ведём его снизу вверх, не теряя из поля.

Лучевой нерв

Самый неудобный. Лучевой нерв прилежит к диафизу плечевой кости — буквально лежит на кости, потому и травмируется при переломах плеча. Идти к нему можно медиальным доступом (нерв под трёхглавой мышцей — там сориентироваться труднее) или начать с латерального отдела, у диафиза. Рядом идёт огибающая артерия, и распутать «где нерв, где сосуд» помогает ИИ-детекция (об этом ниже). В проксимальном отделе лучевой нерв становится плоским и широким, уходит в межмышечное пространство и собирается в единый ствол только почти на подмышечном уровне, подходя сзади к сосудисто-нервному пучку. По размеру он всегда меньше срединного и локтевого. Именно потому, что нерв так драматично меняет форму по ходу, толщина как параметр обманчива — работает только площадь поперечного сечения.

Мышечно-кожный нерв

Четвёртый нерв подмышки, о котором часто забывают. Отходит от латерального вторичного пучка на уровне передней подмышечной линии, идёт над клювовидно-плечевой мышцей и уходит иннервировать двуглавую мышцу плеча — внутри неё его и видно. В нижней трети плеча он начинает делиться на мелкие гипоэхогенные веточки (капсула локтевого сустава, кожные и мышечные ветви) — не примите эти «кругляшочки» за патологию.

Запястный канал: где он на самом деле

Здесь сосредоточены самые дорогие клинические ошибки, поэтому уровень нужно знать точно.

На уровне дистального отдела предплечья датчик в поперечнике показывает срединный нерв, а под ним — тонкую полоску. Это удерживатель сухожилий-сгибателей (retinaculum flexorum), и это ещё не запястный канал. В анатомических атласах есть путаница: поперечную запястную связку иногда тоже называют удерживателем сухожилий. Практически же крыша истинного запястного канала — это поперечная запястная связка, и лежит она дистальнее, в проксимальном отделе ладонной поверхности кисти.

Разница не академическая. Бывает, связку рассекают не на том уровне — в дистальном отделе предплечья, где лежит просто удерживатель сухожилий. Пациент приходит с жалобой «после операции стало только хуже, хотя связку рассекли». Вы видите шрам в дистальном отделе предплечья — и уже понимаете, что рассекли не то и не там. Истинный запястный канал — уровень ниже.

Как выглядит настоящий канал: собранный «конгломерат» структур на проксимальной ладонной поверхности — срединный нерв (лежит наиболее поверхностно) и девять сухожилий-сгибателей (поверхностные и глубокие сгибатели пальцев). Крыша — поперечная запястная связка: плотный нерастяжимый фиброзный тяж, который виден чётче, чем ретинакулум. Именно на этом уровне выполняется декомпрессия.

Два технических нюанса на этом участке:

• Анизотропия. В запястном канале нерва она выражена сильнее, чем где-либо: место узкое, плотное, с изгибом. Помогайте себе качательными движениями, всё время меняя угол наклона и держа датчик строго перпендикулярно нерву.
• Реальная длина. В литературе пишут 5–6 см, на практике канал 3,5, максимум 4 см.

А дальше — ладонные пальцевые нервы. Они маленькие, но видны даже линейным датчиком 12–14 МГц (не обязательно 18–22). Ищите их по сосудам: где общие пальцевые ладонные артерии — рядом обязательно нерв. Старое доброе «сосудисто-нервный пучок» здесь работает буквально.

NerveTrack: когда ИИ подсказывает, куда смотреть

Отдельная возможность современных сканеров Samsung — NerveTrack™, ИИ-модуль на базе глубокого обучения. Он в реальном времени распознаёт нерв на изображении и обводит его рамкой — даже там, где привычных ориентиров нет и глазами зацепиться не за что. Изначально технология создана для регионарной анестезии, но как обучающий и навигационный инструмент она полезна любому, кто осваивает нервы.

Как это работает на приёме: включаете функцию — аппарат ставит жёлтую рамку на нервный ствол и подсказывает, куда смотреть. Дальше можно вести нерв под контролем ИИ либо выключить подсветку и рассмотреть структуру спокойно, не отвлекаясь на маркировку. Отдельно есть режим сегментации, где аппарат раскрашивает картину по типам тканей: нерв — жёлтым, артерия — красным, мышца — зелёным, кость — синим. На неоднозначных участках (тот же лучевой нерв рядом с огибающей артерией) это быстро задаёт «канву» — где вы находитесь и что видите.

Работать с NerveTrack лучше в поперечном сканировании: так структура нерва для алгоритма читается чётче, и он увереннее отличает сухожилие от нерва и сосуд от нерва (а сухожилие и нерв, в отличие от сосуда, похожи). Честно о границах:

• Валидированная версия уверенно ведёт нервы предплечья — прежде всего срединный и локтевой; на другие уровни её применяют как подсказку.
• Детекция угол-зависима и чувствительна к настройкам усиления, частоты и глубины.
• Возможен ложный захват сосуда в рамку. Результат всегда подтверждаем клинически и глазами — ИИ показывает, куда смотреть, а не ставит диагноз.

Именно как учебный инструмент это ценно вдвойне: ординатор видит, где нерв, и параллельно учится распознавать его сам. NerveTrack доступен на актуальной линейке Samsung — V8, V7, W10, RS85 и других системах с высокочастотным линейным датчиком.

Про датчики и настройки

Нервы вы исследуете на очень разной глубине — от поверхностных отделов запястья до межмышечного залегания лучевого нерва. Значит, вы постоянно работаете тремя кнопками: глубина, фокус, усиление. Держите их «под пальцами» и меняйте по ходу.

Разрешение решает частота. Для большинства задач хватает высокочастотного линейного датчика — например, LA3-16A (3–16 МГц) для МСК и поверхностных структур; для максимальной детализации фасцикулярного рисунка и мелких пальцевых нервов ближе премиальный LA3-22AI (до 22 МГц). Как быстро переключать набор датчиков и пресетов у сканера — в инструкции по выбору датчиков и пресетов. Когда нужно оценить кровоток рядом с нервом (тот же сосудисто-нервный пучок или васкуляризация образования по ходу нерва), корректно настройте параметры ЦДК и допплера.

Что взять в практику

• Начинайте сверху и от надёжного ориентира. Плечевое сплетение — от корешков на шее (счёт от C6 по позвоночной артерии), длинные нервы — от точки, где вы уверены (сосудистый пучок, надмыщелок), и трассируйте проксимально. Не «с подмышки».
• Норма, которую путают с патологией. Крупнопучковый C7; гомогенный или гипоэхогенный локтевой нерв в кубитальном канале; уплощённый срединный в канале круглого пронатора. Проверка — продольное сканирование и измерение площади, а не толщины.
• Меряйте CSA. Нервы меняют форму по ходу (плоский лучевой, нитевидный срединный в пронаторе) — толщина обманчива, площадь поперечного сечения объективнее.
• Знайте слепую зону. За ключицей УЗИ не видит: синдром грудного выхода и травма стволов при переломе ключицы — территория МРТ.
• Запястный канал — дистальнее удерживателя сухожилий. Не спутайте retinaculum flexorum на предплечье с поперечной запястной связкой; истинный канал 3,5–4 см, на проксимальной ладони, 9 сухожилий + нерв.
• Технику — под задачу. Гель на всё поле сразу, глаз с экрана не отводить, качательные движения против анизотропии, постоянная работа глубиной/фокусом/усилением.
• NerveTrack — как штурман. Быстрая локализация нерва и дифференцировка сосуд/сухожилие/нерв, лучше в поперечнике; подтверждать клинически.

---

Смотреть мастер-класс целиком

Полная демонстрация «у сканера» — с живой картинкой корешков, стволов, всех длинных нервов и работой NerveTrack в реальном времени — в трёх частях мастер-класса:

Часть 1 — плечевое сплетение и корешки → · Часть 2 — длинные нервы плеча и запястный канал → · Часть 3 — нервы кисти →

Ведёт Салтыкова Виктория Геннадиевна — другие её лекции и разборы, включая УЗ-диагностику опорно-двигательного аппарата, периферических нервов и сосудов конечностей, собраны на странице эксперта.