Оболочечное прикрепление пуповины без предлежания сосудов при одноплодной беременности: пренатальная ультразвуковая диагностика и вопросы тактики

М.А. Эсетов, А.М. Эсетов Дагестанский государственный медицинский университет, Махачкала Журнал: SonoAce Ultrasound №32 Рубрика: Эхография в акушерстве

Введение

Оболочечное прикрепление пуповины (ОПП, velamentous cord insertion) представляет собой “прикрепление пуповины к амниальной оболочке с фрагментом аберрантных сосудов, проходящих до плаценты в амниально-хориальном пространстве.”

Частота встречаемости ОПП составляет 1–1,5% при одноплодной беременности и 6% при многоплодной беременности по данным патологоанатомического исследования и пренатальных исследований.

Описаны различные типы ОПП в зависимости от наличия или отсутствия расщепления межоболочечно расположенных сосудов. Авторы выделили два типа: фиксированный и свободный.

Обоснованием выделения ОПП как аномального являются результаты исследований, указывающие на повышенную частоту экстренных кесаревых сечений, замедления роста плода, недоношенности, врожденных аномалий, низких баллов по шкале Апгар и отслойки плаценты.

Общепринятая тактика оперативного родоразрешения применяется только при наличии предлежания сосудов. При ОПП без vasa previa отсутствует общепринятая установленная тактика времени и метода родоразрешения.

Материалы и методы

Исследование носило ретроспективный характер. Включены все случаи ОПП при одноплодной беременности без предлежания сосудов, выявленные при ультразвуковом исследовании (УЗИ) во II–III триместрах беременности и подтвержденные при родоразрешении.

Согласно рекомендациям Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии, определяется место прикрепления пуповины во II и III триместрах у всех пациенток с оценкой, при необходимости, области внутреннего зева с использованием цветового допплеровского картирования (ЦДК).

Прикрепление пуповины классифицируется как:

• нормальное (центральное и эксцентричное прикрепление к плаценте);
• краевое (прикреплена к плаценте на расстоянии не более 1 см до края);
• оболочечное;
• неустановленное.

Во всех случаях при установлении краевого или ОПП уровень расположения места прикрепления относительно внутреннего зева оценивали как нижняя, средняя или верхняя треть полости матки.

Оболочечное прикрепление пуповины подразделяется на два типа:

Фиксированный тип — пуповина прикрепляется к оболочкам пристеночно со стороны одного края плаценты, а сосуды, проходящие до плаценты, расположены межоболочечно, но фиксированы к стенке матки. В случаях, когда ход этих сосудов оказывается над проекцией внутреннего зева, это определяется как предлежание сосудов (vasa previa).

Свободный тип — пуповина прикреплена к амниальной оболочке с последующим свободным расщепленным ходом сосудов от пупочного ствола до плаценты.

УЗИ проводились на современных сканерах с использованием конвексного датчика RAB 2–5 МГц и применением ЦДК.

Результаты

Частота выявления ОПП в исследовании составила 0,73% (21/2872). Средний возраст пациенток был 24 года (интервал 22–30 лет), срок гестации при установлении диагноза составил в среднем 29 недель (интервал 21–34 недель).

Во всех наблюдениях при УЗИ определен один плод без видимой патологии (только в одном наблюдении дополнительно у плода была выявлена правая дуга аорты). Параметры фетометрии, толщина, структура плаценты соответствовали гестационному сроку, сердечная деятельность и количество вод нормальные. В одном наблюдении была выявлена двудолевая плацента.

Таблица 1. Результаты эхографии и исходы беременности при оболочечном прикреплении пуповины

№	Срок УЗИ (нед)	Беременность/роды/дети	Плацента	Пуповина: тип/уровень	Исход
1	26	2/1/1	Передняя/ко дну	Пристеночный/средняя треть	38,5 нед/КС/жен/2850г/7-8 баллов, норма
2	21	3/0/0	Справа по ребру/ко дну	Пристеночный/средняя треть	39,1 нед/влаг. род./муж/3250г/8–9 баллов, норма
3	22,3	2/2КС/2	Передняя/ко дну	Пристеночный/средняя треть	38,5 нед/КС/муж/3630г/7–8 баллов, норма
4	27,32	2/1КС/1	Передняя/ко дну	Пристеночный/верхняя треть	39,6 нед/КС/3050г/норма
5	33	1/0/0	Две доли/ко дну	Свободный/средняя треть	37 нед/КС/муж/2800г/8–9 баллов, норма
6	33	1/1/1	Задняя/ко дну	Свободный/средняя треть, 20мм	39 нед/влаг. род./муж/3100г/7–8 баллов, норма
7	32,2	1/0/0	Передняя справа/ко дну	Свободный/средняя треть, 30мм	38 нед/КС/3250г/норма

Фиксированный тип ОПП

В четырех наблюдениях (№ 1–4) при УЗИ выявлен тип фиксированного пристеночного ОПП с расположением места прикрепления в средней трети полости матки. Длина аберрантных сосудов была в пределах 10–55 мм.

Во всех этих случаях родоразрешение произошло в доношенные сроки 37–39,1 недель. Родоразрешение естественным путем имело место в 2 случаях в 39 и 39,1 недель. Также в 2 случаях родоразрешение проведено методом кесарева сечения в плановом порядке: в одном – по поводу наличия двух кесаревых сечений в анамнезе, а в другом по желанию семьи. Исходы для плодов и матерей во всех наблюдениях нормальные.

Свободный тип ОПП с двудолевой плацентой

В одном наблюдении (№ 5) было выявлено наличие двудолевой плаценты с расположением долей по передней и задней стенкам матки ближе ко дну. У места прикрепления к плаценте сегмент пуповины был расширен и уплощен.

При детальном исследовании выявлен расщепленный ход сосудов, идущих от ствола пуповины до долей плаценты. Длина аберрантных сосудов была в пределах 70–80 мм.

Использование импульсной и цветовой допплерометрии позволило точно идентифицировать сосуды. Отмечался ход двух раздельных ветвей вены от передней и задней долей, а также выявлен ход двух артерий к передней доле и одной артерии – к задней.

В 37 недель пациентка была родоразрешена методом кесарева сечения в плановом порядке. Плод мужского пола, масса тела 2800 г, оценка по шкале Апгар 8-9 баллов, без видимой патологии.

Послеродовой визуальный осмотр плаценты подтвердил полученную при УЗИ картину двудолевой плаценты, ОПП и раздельный ход межоболочечно расположенных сосудов, не защищенных вартоновым студнем, к обеим долям плаценты.

Свободный тип ОПП с короткими аберрантными сосудами

Еще в двух других наблюдениях (№ 6 и 7) также был выявлен тип свободного ОПП, но длина аберрантных сосудов составила максимально 30 мм. В одном случае первородящая пациентка родоразрешена в 38 недель методом кесарева сечения в плановом порядке, а в другом повторные роды произошли естественным путем в 39 недель. Исходы благоприятные.

Обсуждение

W. Sepulveda и соавт. сделали вывод, что двухмерный ультразвук с использованием ЦДК должен быть методом выбора для скрининга ОПП внутриутробно. Подчеркивается, что “включение визуализации места прикрепления пуповины в протокол ультразвукового сканирования II триместра потенциально может выявить значительное число беременностей, подверженных риску развития акушерских осложнений.”

Типично в работах, посвященных ОПП, эта патология представляется в виде пуповины, прикрепленной к оболочкам пристеночно с одной стороны от плаценты, с сосудами, проходящими до плаценты, расположенными межоболочечно и фиксированно к стенке матки.

Одним из грозных осложнений этого типа ОПП является предлежание сосудов пуповины (vasa previa), когда сосуды проходят над проекцией внутреннего зева.

T. Kuwata и соавт. в 2012 г. предложили «mangrove sign» («признак мангрового дерева») для пренатальной диагностики ОПП. По аналогии роста мангрового дерева авторы отметили ствол пуповины как ствол дерева, а расщепленные сосуды, идящие к плацентарной поверхности, как корневые отростки.

По нашему предположению, картину «mangrove sign» невозможно получить при фиксированном типе. Такая эхографическая картина ОПП определяется, когда прикрепление пуповины к амниальной оболочке происходит над плацентарной площадкой, и от ствола пуповины к плаценте между оболочками отмечается свободный расщепленный ход сосудов, без вартонового студня. Этот тип ОПП назван свободным по аналогии со свободным ходом сосудов.

Полагаем, что с этим типом ОПП может быть связан и признак амниохориальной сепарации в случаях его наличия в поздних сроках.

Считается, что причинами осложнений при аномальном прикреплении пуповины являются “возможная компрессия, перегиб и разрыв аберрантных сосудов и ремоделирование сосудов плаценты, которое влияет на распределение маточно-плацентарного кровотока.”

В работах, посвященных аномалиям прикрепления пуповины, была обнаружена связь ОПП и неблагоприятных исходов беременности, таких как преждевременные роды, маленькие для срока, перинатальная смерть и поступление новорожденных в отделение интенсивной терапии. Исследователи также выявили значительно более высокую частоту отслойки плаценты при ОПП.

В то же время последний систематический обзор и метаанализ работ показал “наличие статистически значимой связи ОПП только с повышением частоты экстренного кесарева сечения.” Показаниями к этому являются частые аномалии сердцебиения плода, что считается вызванным сжатием сосудов, не защищенных вартоновым студнем в случаях ОПП.

Относительно других осложнений в анализе сделан вывод, что ограниченное количество включенных исследований, вариация в схемах исследования и разница в определении критериев аномального прикрепления пуповины в разных исследованиях препятствовали точному сравнению. Подчеркнута необходимость дальнейших исследований.

Такие результаты, видимо, и являются причиной того, что нет установленной тактики родоразрешения при ОПП, в отличие от предлежания сосудов, когда тактика однозначно требует проведения кесарева сечения.

Авторы не нашли работ с дифференцированным подходом к оценке исхода беременности в зависимости от свободного или фиксированного типа ОПП.

С точки зрения выбора тактики ведения беременности при аномальном прикреплении пуповины заслуживает внимания работа J. Hasegava и соавт. Авторы предлагают оценивать при ОПП уровень прикрепления пуповины относительно внутреннего зева: в верхней, средней и нижней трети полости матки. Верификация связи между плацентой, прикреплением пуповины и местом разрыва мембраны определяется простым визуальным осмотром после родов.

В этом исследовании показано, что “расположение ОПП в нижней трети полости матки, ниже предлежащей части, было значимо связано с аномальными признаками на кардиотокограмме и экстренным кесаревым сечением; в то же время расположение ОПП в верхней или средней трети осложнения родов было нечастым и статистически достоверно не отличалось от случаев нормального прикрепления пуповины.”

Кроме того, авторы установили, что “частота вариабельных децелераций и экстренного кесарева сечения была статистически достоверно выше в случаях ОПП с длинными аберрантными сосудами (≥ 6 см), чем при коротких аберрантных сосудах (< 6 см).”

Выводы

Проведенный обзор литературы и понимание авторов позволили сделать следующие выводы:

• определение места прикрепления пуповины должно быть закреплено в скрининговых протоколах УЗИ II и III триместров;
• невозможность определения места прикрепления пуповины, низкорасположенная плацента, низкорасположенное ОПП и наличие дополнительных долек плаценты должно быть поводом для детального исследования проекции внутреннего зева на предмет предлежания сосудов;
• ОПП является показанием к регулярному мониторированию состояния плода;
• локализация ОПП в нижней трети полости матки может служить показанием к кесареву сечению при наступлении зрелости легких плода;
• при расположении ОПП в верхней и средней трети полости матки роды ведутся под мониторным контролем состояния плода и метод родоразрешения зависит от акушерской ситуации;
• обязательна послеродовая визуальная верификация патологического прикрепления пуповины;
• учитывая, что “частота экстренного кесарева сечения в родах в популяции низкого риска составляет около 2%, а частота ОПП около 1–2%, пренатальная детекция ОПП может снизить частоту экстренного кесарева сечения в этой группе рожениц.”

Проведенное исследование полностью подтверждает один из выводов, сделанных в последнем метаанализе, что “аномальное прикрепление пуповины является разделом акушерства, который не полностью изучен, и требует дальнейших исследований.”