Возможности ультразвукового исследования в диагностике дирофиляриоза

Авторы: М.Г. Данилова, К.Г. Воловик, Н.В. Заболотская

Журнал: SonoAce Ultrasound №36 Рубрика: Общие исследования в ультразвуковой диагностике

Введение

Дирофиляриоз — заболевание, вызываемое паразитированием нематоды рода Dirofilaria в организме человека. Это гельминтоз с медленным развитием и длительным хроническим течением.

Существует более 40 видов дирофилярий. Эти паразиты обычно заражают собак, кошек и диких плотоядных животных и передаются человеку через укусы кровососущих комаров, инфицированных личинками дирофилярий.

Распределение видов по планете неравномерно. В Северной Америке доминирует D. immitis, встречающийся также в Южной Европе, Бразилии, Индии, странах Африки и Австралии. В мире в целом преобладают случаи, вызванные D. repens, распространённой в Южной и Восточной Европе, Малой Азии, Центральной Азии и на Шри-Ланке.

Большинство инфицирований происходит в Средиземноморском регионе и других тропических и субтропических районах Европы, Азии и Африки. D. immitis поражает легкие, D. repens вызывает подкожный и глазной дирофиляриоз.

Взрослые черви размножаются и выделяют микрофилярии в кровоток. Личинки проглатываются комарами, которые передают их человеку при укусе. Червь в организме человека не может достичь полового созревания, поэтому не вызывает микрофиляремию и не передается другим людям. Большинство описанных случаев связаны с открытыми участками головы и шеи.

Диагноз основывается на клинических проявлениях, которые весьма разнообразны и зависят от локализации паразита.

Инкубационный период составляет 6-8 месяцев, что соответствует времени развития личинки до взрослой стадии. Появление симптомов связано с длительностью инкубационного периода — заражение может произойти в текущем или предыдущем году.

Основное клиническое проявление при инвазии D. repens — безболезненное или болезненное подвижное опухолевидное образование в подкожной клетчатке. Вокруг гельминта формируется зона продуктивного воспаления. Наиболее яркие симптомы при локализации на лице и под конъюнктивой: слезотечение, светобоязнь, отек век и конъюнктивы. При локализации на половых органах возникают острая боль, гиперемия, отек кожи и подкожной клетчатки.

В 10-40% случаев отмечается перемещение опухоли, иногда на расстояние до 10 см в сутки, связанное с миграцией гельминта. При смещении в глубокие слои подкожной клетчатки узлы могут исчезать и вновь появляться. Миграция усиливается при воздействии токами ультравысокой частоты при физиотерапии, после прогревания компрессами или согревающими мазями.

Возможны шевеление и ползание внутри очага, зуд и гиперемия кожи, болезненность при пальпации. Асептическое воспаление может привести к размягчению и нагнаиванию узла с образованием абсцесса. Возможны регионарный лимфаденит и симптомы интоксикации: головная боль, тошнота, слабость.

Примерно в 50% случаев паразиты локализуются в периорбитальной области. Образуется болезненная, ограниченная, легкосмещаемая опухоль с гиперемией век, птозом, блефароспазмом, слезотечением. Развитие паразита в глазнице сопровождается рецидивирующим воспалением, хемозом, экзофтальмом, ограничением подвижности глазного яблока.

Если паразит попадает внутрь глазного яблока (что случается редко), он обычно локализуется под сетчаткой, вызывая её отслоение, затем проникает в стекловидное тело. Пациент жалуется на «летающих мушек» и тёмные пятна перед глазами. Может развиться иридоциклит, приводящий к понижению остроты зрения.

При инвазии D. immitis явной клинической картины может не быть. В отдельных случаях возникают миалгии, кашель с мокротой с примесью крови, боль в грудной клетке. Патологические изменения выявляют случайно при рентгенологическом исследовании в виде шаровидно-ограниченных монетовидных поражений — узлов 1-2 см в диаметре. Паразитарный очаг в легких иногда удаляют хирургически в связи с подозрением на злокачественное новообразование. Отмечены случаи летального исхода с посмертным обнаружением дирофилярий в сердце и легочной артерии.

Наиболее типичный исход хронического течения — воспалительная реакция вокруг погибающих дирофилярий с формированием абсцесса, фурункула, кисты. Морфологически в окружающих тканях наблюдается инфильтрация с преобладанием нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов, эпителиоидных клеток, гигантских макрофагов типа клеток Лангерганса с фибробластами.

В связи с недостаточной информированностью врачей диагноз дирофиляриоза устанавливается в поздние сроки. Иногда диагноз подтверждается только ретроспективно при извлечении гельминта хирургом или самопроизвольном выходе его из очага поражения.

Оптимальный метод лечения — полное хирургическое удаление гельминта.

Мероприятия в очаге инвазии направлены на снижение численности комаров и популяции бродячих собак, кошек и других плотоядных. Профилактика основывается на прерывании трансмиссивной передачи: истребление комаров, выявление и дегельминтизация инвазированных домашних собак, предотвращение контакта комаров с животными и человеком.

Клиническое наблюдение

У девочки 10 лет полгода назад появилась припухлость на щеке в области угла нижней челюсти. Пациентке неоднократно проводилось УЗИ, по результатам которого диагностирована лимфаденопатия околоушного лимфатического узла на фоне сиалоаденита. Проведены два курса антибиотикотерапии, но припухлость продолжала увеличиваться, периодически возникали боль и зуд.

После консультации иммунолога назначено повторное УЗИ. Обнаружено анэхогенное неоднородное образование с тонкой гиперэхогенной капсулой, с четкими неровными контурами, размерами 1,0х1,1х1,0 см. В центре определялись трубчатые подвижные структуры повышенной эхогенности, хаотично расположенные в анэхогенной жидкостной среде. Пациентка направлена на консультацию к хирургу для оперативного лечения.

При операции выполнен доступ со стороны внутренней поверхности щеки, выявлен инфильтрат плотноэластической консистенции. При вскрытии обнаружен белый нитевидный червь длиной около 8 см. Проведено удаление тканей.

Макроскопическое исследование: фрагмент подкожной клетчатки размерами 1,5х1,5 см белесовато-серого цвета плотноэластической консистенции.

Морфологическое исследование: фрагмент фиброзной ткани со структурами нематоды, по периферии — некрозы, массивная инфильтрация эозинофилами, лимфоцитами, плазматическими клетками, кровоизлияния. Паразит удален полностью. Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление первичным натяжением.

Обсуждение

С течением времени наблюдается рост заболеваемости дирофиляриозом человека, возможно, из-за изменения климата, роста популяции хозяина и расширения диагностических возможностей. Дирофиляриоз рассматривается как развивающийся зооноз, поражающий население разных регионов и возрастов. Чаще всего поражаются голова и шея как открытые участки, подверженные укусам комаров. Субконъюнктивальное поражение также достаточно частое. В редких случаях паразит обнаруживался в более глубоких участках брюшины, сальника, молочной железы, печени и мошонки.

Заключение

Ультразвуковая визуализация представляет специфичные для дирофиляриоза изменения, особенно когда червь живой и его структурная целостность сохраняется. Магнитно-резонансная томография может быть проведена при подозрении на распространение в глубокие слои мышц или суставы, но имеет меньшее диагностическое значение, чем УЗИ при оценке червя. Знание этиопатогенеза, эндемичности и особенностей ультразвуковой визуализации очень важно для ранней и точной диагностики.

Литература

1. Pampiglione S., Canestri-Trotti G., Rivasi F. Human dirofilariasis due to Dirofilaria (Nochtiella) repens: A review of the world literature // Parassitologia. 1995; 37: 149-193.
2. Alam S.I., Nepal P., Lu S.C. et al. Imaging Findings of Subcutaneous Human Dirofilariasis // Curr Probl Diagn Radiol. 2021; 50 (5): 755-757. DOI: 10.1067/j.cpradiol.2019.07.001.
3. Hirano H., Kizaki T., Sashikata T. et al. Pulmonary dirofilariasis - clinicopathological study // Kobe J Med Sci. 2002; 48: 79-86.
4. Logar J., Novsak V., Rakovec S. et al. Subcutaneous infection caused by Dirofilaria repens imported to Slovenia // J Infect. 2001; 42: 72-74.
5. Bezic J., Vrbicic B., Guberina P. et al. DIAGNOSIS: Subcutaneous breast nodule due to Dirofilaria repens infestation // Ann Saudi Med. 2006; 26: 414-416.
6. Pampiglione S., Rivasi F., Angeli G. et al. Dirofilariasis due to Dirofilaria repens in Italy, an emergent zoonosis: Report of 60 new cases // Histopathology. 2001; 38: 344-354.
7. Ганушкина Л.А., Ракова В.М., Иванова И.Б. и др. Энтомологический мониторинг территории для оценки возможности передачи дирофилярий // Медицинская паразитология. 2014; 3: 9-12.
8. Морозова Л.Ф., Тихонова Е.О., Зотова М.А. и др. Дирофиляриозы: клиническая картина, диагностика, лечение, профилактика // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2018; 7 (4): 90-96. DOI: 10.24411/2305-3496-2018-14014.
9. Groell R., Ranner G., Uggowitzer M.M. et al. Orbital dirofilariasis: MR findings // Am J Neuroradiol. 1999; 20: 285-286.
10. Nath R., Gogoi R., Bordoloi N. et al. Ocular dirofilariasis // Indian J Pathol Micr. 2010; 53: 157-159.
11. Тухбатуллин М.Г., Гайнутдинова Р.Ф. Лучевые методы исследования в диагностике дирофиляриоза орбиты // Медицинская визуализация. 2012; 2: 30-34.
12. Пыков М.И., Григорьева М.В., Лаврова Т.Р., Супряга В.Г. Диагностика и лечение дирофиляриоза оболочек яичка у детей // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2005; 3: 85-88.