Ультразвуковая диагностика заболеваний органов мошонки

Авторы: Л.А. Атабекова, С.Г. Бурков

Поликлиника №1 медицинского центра Управления делами Президента РФ, Москва, Россия

Источник: SonoAce International №7 Рубрика: В помощь начинающему врачу УЗИ

Введение

Развитие ультразвуковых приборов нового поколения с высокочастотными датчиками позволило визуализировать анатомические структуры мошонки. Однако практические врачи отделений ультразвуковой диагностики недостаточно осведомлены в вопросах диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний органов мошонки.

Анатомия органов мошонки

Мошонка представляет собой кожномышечное образование, разделенное на две половины. Стенка мошонки состоит из 7 слоев: кожа; мясистая оболочка; наружная семенная фасция; фасция мышцы, поднимающей яичко; мышца, поднимающая яичко; внутренняя семенная фасция и влагалищная оболочка яичка.

Яичко — парный железистый орган эллипсоидной формы. Средние размеры: длина 4,2–5 см, ширина 3–3,5 см, толщина 2–2,5 см. Яичко покрыто фиброзной белочной оболочкой, образующей по задней поверхности средостение яичка. От него веером расходятся фиброзные перегородки, разделяющие паренхиму на дольки.

Придаток расположен вертикально вдоль заднебокового отдела яичка. Различают верхнюю утолщенную часть (головку), среднюю (тело) и нижнюю, расширенную (хвост).

Кровоснабжение осуществляется парными сосудами: яичковой артерией, артерией семявыносящего протока, кремастерной артерией, передней и задней мошоночными артериями, промежностной артерией. Венозный отток формирует гроздевидное сплетение, образующее яичковую вену. Справа она впадает в нижнюю полую вену, слева — в левую почечную вену.

Методика ультразвукового исследования

При ультразвуковом исследовании применяются высокочастотные датчики (7,5 МГц и более). Пациент лежит на спине и фиксирует половой член к передней стенке живота. Трансдюсер устанавливается перпендикулярно, получают томограммы в поперечной, продольной и косых плоскостях.

Размеры обоих яичек и патологических образований измеряются в трех взаимно перпендикулярных плоскостях.

Нормальная эхографическая картина

Неизмененное яичко имеет овальную форму, четкий ровный контур, однородную паренхиму средней эхогенности. Белочная оболочка и висцеральный листок влагалищной оболочки визуализируются как “тонкая непрерывная полоска высокой эхогенности”. Средостение имеет вид гиперэхогенной тонкой полосы или клина в верхних отделах органа.

Привесок яичка может визуализироваться выступом или бугорком диаметром 2–3 мм у верхнего полюса. Яичко окружает небольшое количество серозной жидкости (1–3 мм). Придаток однородный, располагается у верхнего полюса по задней поверхности яичка. При отсутствии патологии определяется только его головка размером 10–15 мм.

Семенной канатик и гроздевидное венозное сплетение локализуются как “тяж ячеистой структуры со множеством гипоэхогенных участков диаметром 1–2 мм”.

Аномалии развития яичек

Одно из применений эхографии — уточнение локализации неопустившегося яичка. Крипторхизм — аномалия, при которой яичко задерживается по пути опускания, чаще в паховом канале. При эктопии происходит нормальное опускание, но затем начинается обратное перемещение.

Ультразвуковое исследование эффективно при паховой ретенции яичка. Исследование проводят от области наружного пахового кольца вдоль паховой складки. Неопустившееся яичко нередко уменьшено в объеме, имеет нечеткий контур и неоднородную структуру. При крипторхизме придаток не дифференцируется.

Варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле)

Варикоцеле встречается в 8–20% случаев и негативно влияет на сперматогенез. Этиологические факторы: врожденное отсутствие или недостаточность клапанов яичковой вены, слабость венозных стенок гроздевидного сплетения, впадение левой яичковой вены в левую почечную вену под прямым углом.

Характерные ультразвуковые признаки: “множественные расширенные трубчатые анэхогенные структуры извитой или узловатой формы” с диаметром вен свыше 3 мм.

Различают три стадии:

• Первая стадия — варикозно расширенные вены определяются при натуживании или в положении стоя
• Вторая стадия — варикоцеле сохраняется в положении лежа, расширенные сосуды определяются на уровне верхнего полюса яичка
• Третья стадия — варикозно расширенные вены визуализируются ниже нижнего полюса яичка, отмечается уменьшение размеров вплоть до атрофии

Водянка оболочек яичка (гидроцеле)

Гидроцеле характеризуется скоплением серозной жидкости между висцеральным и париетальным листком влагалищной оболочки яичка. Может быть врожденной или приобретенной. Причины приобретенной формы: воспалительные заболевания придатка и травма. Причина врожденной — незаращение влагалищного отростка брюшины.

Ультразвуковая диагностика не вызывает затруднений: визуализируется “обширная анэхогенная зона, окружающая яичко и придаток”. Жидкость может проникать в паховый канал, образуя водянку в форме песочных часов или многокамерную водянку.

Кисты яичка и придатка (семенные кисты, сперматоцеле)

Семенные кисты развиваются из эмбриональных остатков или имеют приобретенный характер. Кисты из эмбриональных остатков небольших размеров (редко более 2 см) и содержат прозрачную жидкость. Приобретенные возникают вследствие воспаления или травмы, вызывающих облитерацию протока.

На ультразвуковых томограммах семенные кисты локализуются как “округлые или овальные анэхогенные образования с гладким, тонким, четким контуром”.

Воспалительные заболевания придатка и яичек

Эпидидимит часто сопровождается орхитом. В большинстве случаев имеют инфекционную природу.

При эпидидимите отмечается равномерное увеличение придатка, снижение его эхогенности, структура становится “мелкоячеистой, неоднородной”. Часто в процесс вовлекаются оболочки яичка с наличием свободной жидкости. При хроническом эпидидимите придаток увеличен и имеет неоднородную структуру, возможно формирование кист.

При остром орхите яичко увеличено, эхогенность понижена. Болезнь сопровождается выпотом в оболочки яичка. Хронический орхит представляет наибольшую трудность для диагностики. Яичко чаще увеличено (хотя может быть нормальным или уменьшено), имеет неровный контур, неоднородную внутреннюю структуру. Частое развитие тромбоза сосудов приводит к образованию очаговых изменений, которые необходимо дифференцировать с опухолями.

Опухоли яичка

Неопластические поражения встречаются в 2–3% всех злокачественных новообразований у мужчин. Более 90% случаев — герминогенные опухоли, развивающиеся из семенного эпителия. Появляются как в виде гомогенных, так и смешанных форм, чаще справа. Двустороннее поражение отмечается у 1–2% больных.

На ультразвуковых томограммах опухоль часто имеет неправильную форму, иногда состоит из нескольких сливающихся узлов, структура неоднородная. Пораженное яичко, как правило, увеличено, визуализируется реактивный выпот в его оболочках.

У пациента с предполагаемой опухолью яичка обязательно должно проводиться обследование забрюшинного пространства и регионарных зон лимфооттока. Преимущественное поражение паракавальных лимфоузлов при раке правого яичка и парааортальных — левого. Первоначально поражаются лимфоузлы на уровне ворот почки. Метастазы в паховых лимфоузлах появляются в далеко зашедших случаях при значительном местном распространении.

Заключение при УЗИ-исследовании

По результатам ультразвукового исследования в заключении следует отразить:

• размеры обоих яичек (нормальные, увеличенные, уменьшенные)
• размеры придатков и их головок
• характер контура (ровный, неровный, четкий, нечеткий)
• характеристику эхогенности паренхимы яичек и придатков (обычная, пониженная, повышенная)
• наличие свободной жидкости в межоболочечном пространстве
• размеры и характеристики патологических образований при их наличии
• симметрию или асимметрию сосудистого рисунка

Литература

1. Демидов В.Н., Пытель Ю.А., Амосов А.В. Ультразвуковая диагностика в уронефрологии. М.: Медицина, 1989. 112 с.
2. Зубарев А.В. Диагностический ультразвук. М.: Реальное время, 1999. С. 94–103.
3. Зубарев А.Р., Митькова М.Д., Корякин М.В., Митьков В.В. Ультразвуковая диагностика наружных половых органов у мужчин. М.: Видар, 1999. С. 53–81.
4. Лопаткин Н.А. Урология. М.: Медицина, 1992. С. 267, С. 468–488.
5. Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М.: Видар, 1996. С. 311–321.
6. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека, т. 2. М.: Медицина, 1973. С. 183–186.
7. Фениш Ханц. Карманный атлас анатомии человека. 2-е изд. Минск: Высшая школа, 1998. С. 158–162.