Некоторые варианты локальных постинъекционных осложнений в практике врача ультразвуковой диагностики. Клинические наблюдения

Авторы: С.А. Васильченко, С.Д. Лисьева, С.В. Сергеев, Е.Н. Ильина, Н.Н. Стусь, С.Г. Бурков Учреждение: ФГБУ «Поликлиника №3», Москва Журнал: SonoAce Ultrasound №36 Рубрика: Общие исследования в ультразвуковой диагностике

Введение

Проблема локальных постинъекционных осложнений остаётся актуальной несмотря на технический прогресс. В течение года в субъектах РФ проводится около 8,4-9,1 млн парентеральных введений лекарств. Внутримышечные инъекции составляют 73,6% в амбулаторно-поликлинической практике и 50,2% в стационарах.

Многократное введение препаратов в одно место интенсивно травмирует мышечную ткань и может привести к абсцессу даже при соблюдении асептики. «Доза препарата, безвредная при однократном введении, при повторном введении в одно и то же место может вызвать некроз ткани» даже при стерильной технике.

Препараты для внутримышечного введения при подкожной инъекции вызывают асептический некроз: глюконат кальция, многие антибиотики, витамины группы В.

В статье представлены клинические наблюдения, исследованные на современных ультразвуковых приборах экспертного класса.

Клиническое наблюдение 1

Пациентка М., 85 лет, обратилась в январе 2023 г. с жалобами на боли и припухлость в правой ягодице после внутримышечной инъекции мильгаммы и мексидола в одном шприце в санатории. Физиотерапия и местное противовоспалительное лечение не помогли.

При осмотре: отёк, гиперемия, гипертермия тканей в верхненаружном квадранте без чётких контуров.

При УЗИ: в подкожной клетчатке визуализировался аваскулярный участок пониженной эхогенности размерами 3,8х1,5х3,0 см неправильной формы с нечёткими границами, без жидкостных включений. Окружающая клетчатка повышенной эхогенности с усилением сосудистого рисунка. Заключение: воспалительный инфильтрат.

В крови: лейкоцитоз 11,4. Назначены амоксиклав 1000 мг дважды в день, местная противовоспалительная терапия и физиопроцедуры. Несмотря на лечение, сформировался абсцесс. Пациентка госпитализирована с диагнозом постинъекционный абсцесс правой ягодичной области. Проведено вскрытие и дренирование.

В январе 2024 г. (год спустя) пациентка вернулась с жалобами на рану с геморрагическим отделяемым в зоне послеоперационного рубца. Появилось болезненное уплотнение, образование самостоятельно вскрылось.

При осмотре: свищевой ход со скудным геморрагическим отделяемым и незначительной перифокальной гиперемией. Проведена хирургическая обработка.

При УЗИ: в верхненаружном квадранте правой ягодичной области визуализируется свищевой ход размерами 4,1х1,1 см, заканчивающийся на глубине 2,1 см, заполненный негомогенной жидкостью. При ЦДК сосудистый рисунок не усилен.

Через 2 месяца пациентка обратилась с повторной болью. Выяснилось, что за 4 недели до визита в частной клинике проводились санация свищевого хода и тампонирование раны.

При осмотре: зона операции уплотнена, умеренно болезненна, отделяемого нет.

При УЗИ: в проекции нижней трети свищевой полости размерами 2,2х3,0 см на глубине 1,5 см определяются гиперэхогенное аваскулярное образование с неровными контурами размерами 1,0х0,7 см с эффектом затухания ультразвука и несколько аналогичных включений до 0,3 см. При ЦДК определяется неравномерное усиление васкуляризации стенок. Заключение: кальцинаты в свищевой полости, возможно наличие инородного тела.

Пациентка госпитализирована. При хирургической обработке удалены несколько кальцинатов, образовавшихся, видимо, в результате совместного введения мильгаммы и мексидола год и четыре месяца назад.

Клиническое наблюдение 2

Пациентка К., 79 лет, обратилась с жалобами на гнойную головку в области многолетнего постинъекционного уплотнения в левой ягодице. При осмотре: в проекции верхненаружных квадрантов ягодиц с обеих сторон имеются втяжения на фоне спаечных процессов. В левой ягодице кожа гиперпигментирована, при пальпации нечётко определяется овоидный инфильтрат с явлениями невыраженной флюктуации и чёрными порами в центре.

При УЗИ: на глубине около 2,0 см визуализируется группа сливающихся кальцинатов с акустической тенью общим размером до 2,5 см. Между кальцинатами и поверхностью кожи определяется образование повышенной эхогенности с гипоэхогенным ободком размерами 1,2х1,5х1,1 см неоднородной структуры.

При ЦДК в структуре образования картируются единичные цветовые пятна — так называемый мерцающий артефакт. В режиме спектрального допплера видны плотно расположенные вертикальные линии — допплеровский сигнал без спектра (шум), характерный для кальцинатов.

Заключение: постинъекционный кальциноз, эпидермальная киста левой ягодицы.

Амбулаторно под местной анестезией проведено иссечение участка флюктуации двумя полуовальными разрезами с захватом части выступающих фрагментов кальцинированных участков.

При контрольном УЗИ через 7 дней: аваскулярный участок тенеобразования в мягких тканях сохранялся. В режиме компрессионной эластографии он картировался как участок повышенной жёсткости, превышающий по размерам собственно зону кальциноза, напоминая зону десмоплазии при злокачественных новообразованиях. Сосудистой реакции окружающих тканей не отмечалось. Заживление прошло первичным натяжением.

Обсуждение

При анализе ультразвукового исследования от февраля 2024 г. первого наблюдения видно, что никаких кальцинатов в полости свища по прошествии года после инъекции не было. Они появились позднее, после санации свищевого хода. Гиперэхогенное включение крупное, тень от него нежная, не похожая на каменную тень. Врач УЗД трактует это как возможное инородное тело или кальцинаты.

В литературе есть указания на возможность осложнений со стороны кожи и подкожных тканей при введении указанных препаратов: повышенное потоотделение, акне, зуд, крапивница с частотой 1 на 10 000. Упоминания об образовании кальцинатов не встретились.

Можно заключить, что скорее всего в ране после тампонирования был забыт перевязочный материал.

Проблема оставления инородных тел при оперативных вмешательствах не теряет актуальности. «Практически все предметы, имеющие хоть какое-то отношение к операции, может постичь судьба забытого инородного тела» — шовные нити, перчатки, дренажи, обломки игл и инструментов.

Есть дополнительные уровни контроля за инструментами и перевязочным материалом. Операционная сестра должна пересчитывать весь материал до и после операции, и счёт должен сойтись.

Оставление инородных тел классифицируется как врачебная ошибка «лечебно-технического» характера. Понятие врачебной ошибки исключает умысел или противоправное действие. В уголовном законодательстве при соответствующих исках это рассматривается как невиновное причинение вреда (статья 28 УК РФ). Большинство исков рассматриваются в гражданском процессе.

При УЗИ часто встречаются кальцинаты мягких тканей, и возникает вопрос об их происхождении. Физиологическая биоминерализация — сложный многофакторный метаболический процесс, в норме ограничивающийся костями и зубами. Обычно концентрации кальция и фосфора превышают растворимость, но регуляторные системы предотвращают минерализацию мягких тканей. Когда механизмы неадекватны, возникает эктопическая минерализация.

Выделяют два вида:

• Метастатическая — вследствие гиперфосфатемии и/или гиперкальциемии
• Дистрофическая — возникает в поражённой (метаболически нарушенной или мёртвой) ткани при нормальном гомеостазе кальция и фосфора

Дистрофическая кальцификация обычно наблюдается в результате травм и болезней. Может быть бессимптомной или болезненной. В литературе не встретилось упоминания о столь тесном соседстве эктопической минерализации и атеромы, как во втором наблюдении.

Атеромы (эпидермальные кисты) встречаются у 5-10% населения. Это кисты сальных желез, возникающие вследствие нарушения оттока секрета. На эхограммах визуализируются как округлое или овальное образование с чётким контуром, неоднородным содержимым без кровеносных сосудов. Однако в режиме ЦДК в структуре образования во втором наблюдении визуализировались зоны окрашивания, имитирующие сосуды — пример мерцающего артефакта.

«В результате многолетних исследований мерцающего артефакта это необычное явление переродилось, превратившись из мешающего артефакта в полезный эффект.» Обнаружение артефакта мерцания стало самостоятельным диагностическим критерием для повышения эффективности УЗ-диагностики твёрдых включений.

Высокая жёсткость при компрессионной эластографии не только зоны кальцинации, но и окружающих тканей, вероятно, послужила причиной закупорки выводного протока ближайшей сальной железы с формированием атеромы.

Заключение

УЗИ мягких тканей дает важную диагностическую информацию на любых этапах лечения локальных постинъекционных осложнений и должно применяться во всех доступных модальностях, включая допплерографию и эластографию.

Литература

1. Чернова О.Э. Эпидемиология и профилактика постинъекционных осложнений: Автореф. … дис. канд. мед. наук. М., 2006. 53 с.
2. Истомин М. https://b-apteka.ru/articles/inorodnye-tela
3. Баринов Е.Х., Ромодановский П.О, Черкалина Е.Н. Случай длительного нахождения марлевой салфетки в брюшной полости // Судебно-медицинская экспертиза. 2013; 56 (5): 46-47.
4. Бахчевников В.В. Последствия непреднамеренного интраоперационного оставления инородных тел и их судебно-медицинская оценка: Автореф. … дис. канд. мед. наук. СПб., 2000. 15 с.
5. Кальцинаты мягких тканей на УЗИ. 2020, февраль. https://alfa-med.su/article/kaltsinaty-myagkih-tkanejna-uzi
6. Громов А.И., Сапожников О.А., Каприн А.Д. Доплеровский артефакт мерцания: физические механизмы и место в диагностической практике. Современное состояние вопроса // Медицинская визуализация. 2023; 27(1): 120-134. https://doi.org/10.24835/1607-0763-1206