Ультразвуковое исследование мозга новорожденных детей (нормальная анатомия)

Авторы: И.В. Дворяковский, А.Б. Сугак

НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН, Москва, Россия

Источник: SonoAce International №8 Рубрика: В помощь начинающему врачу УЗИ

Показания для проведения эхографии мозга

• Недоношенность
• Неврологическая симптоматика
• Множественные стигмы дисэмбриогенеза
• Указания на хроническую внутриутробную гипоксию в анамнезе
• Асфиксия в родах
• Синдром дыхательных расстройств в неонатальном периоде
• Инфекционные заболевания у матери и ребенка

Для оценки состояния мозга используют секторный или микроконвексный датчик с частотой 5-7,5 МГц через открытый передний родничок. При закрытом роднике применяют датчики 1,75-3,5 МГц с худшим разрешением. Для оценки поверхностных структур используют датчики 7,5-10 МГц.

Основным акустическим окном служит большой родничок, так как он наиболее крупный и закрывается последним. Датчик размещают над ним для получения коронально-фронтальных срезов, затем поворачивают на 90° для сагиттального сканирования. Дополнительные подходы включают височное сканирование, исследование через открытые швы, задний родничок и область атланто-затылочного сочленения.

По эхогенности структуры мозга и черепа разделяют на четыре категории:

• Гиперэхогенные: кость, мозговые оболочки, щели, кровеносные сосуды, сосудистые сплетения, червь мозжечка
• Средней эхогенности: паренхима полушарий мозга и мозжечка
• Гипоэхогенные: мозолистое тело, мост, ножки мозга, продолговатый мозг
• Анэхогенные: ликворсодержащие полости желудочков, цистерны, полости прозрачной перегородки и Верге

Нормальные варианты мозговых структур

Борозды и извилины

Борозды появляются как эхогенные линейные структуры, разделяющие извилины. Активная дифференцировка начинается с 28-й недели гестации; эхографическая визуализация отстает от анатомического появления на 2-6 недель. По количеству и выраженности борозд судят о гестационном возрасте.

Структуры островкового комплекса зависят от зрелости ребенка. У глубоко недоношенных детей он остается открытым, представляя треугольник или флаг без видимых борозд. Закрытие сильвиевой борозды происходит постепенно; полное закрытие завершается к 40-й неделе гестации.

Боковые желудочки

Боковые желудочки — это заполненные цереброспинальной жидкостью полости, видимые как анэхогенные зоны. Каждый состоит из переднего (лобного), заднего (затылочного), нижнего (височного) рогов, тела и атриума (треугольника).

Размер желудочков зависит от зрелости ребенка; с увеличением гестационного возраста их ширина снижается. У зрелых детей они щелевидны в норме. Легкая асимметрия боковых желудочков (различие до 2 мм на уровне отверстия Монро) встречается часто и не патологична.

О расширении говорят, когда диагональный размер передних рогов на корональном срезе превышает 5 мм и исчезает вогнутость их дна.

Сосудистые сплетения

Сосудистые сплетения — это богато васкуляризованный орган, вырабатывающий цереброспинальную жидкость. Эхографически выглядят как гиперэхогенная структура. Они переходят с крыши III желудочка через отверстия Монро на дно тел боковых желудочков и продолжаются на крышу височных рогов.

Сплетения обычно имеют ровный гладкий контур, но могут быть неровности и легкая асимметрия. Наибольшей ширины достигают на уровне тела и затылочного рога (5-14 мм), образуя сосудистый клубочек (glomus). У недоношенных размер сплетений относительно больше, чем у доношенных.

Могут быть источником внутрижелудочковых кровоизлияний у доношенных детей; в таких случаях видна четкая асимметрия и локальные уплотнения.

III желудочек

III желудочек представляет тонкую щелевидную полость, заполненную ликвором, расположенную сагиттально между таламусами над турецким седлом. Соединяется с боковыми желудочками через отверстия Монро и с IV желудочком через сильвиев водопровод.

Супраоптический, воронкообразный и шишковидный отростки придают треугольный вид на сагиттальном срезе. На корональном срезе виден как узкая щель между зрительными ядрами, соединенными межталамической спайкой. В неонатальном периоде ширина не должна превышать 3 мм, в грудном возрасте — 3-4 мм.

Сильвиев водопровод и IV желудочек

Сильвиев водопровод — тонкий канал, соединяющий III и IV желудочки, редко видимый при УЗ-исследовании. На аксиальном срезе визуализируется в виде двух эхогенных точек на фоне гипоэхогенных ножек мозга.

IV желудочек — небольшая полость ромбовидной формы. На сагиттальном срезе выглядит малым анэхогенным треугольником посередине эхогенного медиального контура червя мозжечка. Переднезадний размер в неонатальном периоде не превышает 4 мм.

Мозолистое тело

На сагиттальном срезе мозолистое тело выглядит тонкой горизонтальной дугообразной гипоэхогенной структурой, ограниченной сверху и снизу тонкими эхогенными полосками. На фронтальном срезе выглядит тонкой узкой гипоэхогенной полоской, образующей крышу боковых желудочков.

Полость прозрачной перегородки и полость Верге

Эти полости расположены под мозолистым телом между листками прозрачной перегородки и ограничены глией. Содержат жидкость, но не соединяются ни с желудочковой системой, ни с субарахноидальным пространством.

Полость прозрачной перегородки находится кпереди от свода мозга между передними рогами боковых желудочков. Полость Верге расположена под валиком мозолистого тела между телами боковых желудочков. На корональном срезе первая выглядит как квадратное, треугольное или трапециевидное анэхогенное пространство. Ширина не превышает 10-12 мм; у недоношенных шире, чем у доношенных.

Полость Верге обычно уже и у доношенных детей обнаруживается редко. Облитерируются после 6 месяцев гестации в дорсовентральном направлении, но могут обнаруживаться у зрелого ребенка в возрасте 2-3 месяцев.

Базальные ядра, таламусы и внутренняя капсула

Зрительные ядра — сферические гипоэхогенные структуры, расположенные по бокам от полости прозрачной перегородки. Формируют боковые границы III желудочка на корональных срезах. Верхняя поверхность ганглиоталамического комплекса делится каудоталамической выемкой; передняя часть относится к хвостатому ядру, задняя — к таламусу.

Базальные ядра — подкорковые скопления серого вещества между таламусом и рейлевым островком. Имеют сходную эхогенность, что затрудняет дифференцировку. Парасагиттальный срез через каудоталамическую выемку — оптимальный подход для обнаружения таламусов, чечевицеобразного ядра (скорлупа и бледный шар), хвостатого ядра и внутренней капсулы.

Более четкая визуализация возможна при использовании датчика 10 МГц, а также при патологии — кровоизлиянии или ишемии, когда ядра приобретают повышенную эхогенность.

Герминальный матрикс

Это эмбриональная ткань с высокой метаболической и фибринолитической активностью. Субэпендимальная пластинка наиболее активна между 24-й и 34-й неделями гестации. Представляет скопление хрупких сосудов со стенками без коллагеновых и эластичных волокон, легко подверженных разрыву. Является источником периинтравентрикулярных кровоизлияний у недоношенных.

Залегает между хвостатым ядром и нижней стенкой бокового желудочка в каудоталамической выемке. На эхограммах выглядит гиперэхогенной полоской.

Цистерны мозга

Цистерны — содержащие ликвор пространства между структурами мозга, в которых могут находиться крупные сосуды и нервы. В норме редко видны на эхограммах. При увеличении выглядят как неправильно очерченные полости, свидетельствуя об обструкции тока цереброспинальной жидкости.

Большая цистерна расположена под мозжечком и продолговатым мозгом над затылочной костью. В норме верхненижний размер на сагиттальном срезе не превышает 10 мм.

Цистерна моста — эхогенная зона над мостом перед ножками мозга под передним карманом III желудочка. Содержит бифуркацию базиллярной артерии, обусловливая эхоплотность и пульсацию.

Базальная цистерна включает межножковую и хиазматическую цистерны. Цистерна перекреста выглядит пятиугольной эхоплотной зоной, углы соответствуют артериям Виллизиева круга.

Цистерна четверохолмия — эхогенная линия между сплетением III желудочка и червем мозжечка. Толщина в норме не превышает 3 мм, может увеличиваться при субарахноидальном кровоизлиянии.

Обводная цистерна осуществляет боковое сообщение между препонтинной и межножковой цистернами впереди и цистерной четверохолмия сзади.

Мозжечок

Можно визуализировать как через передний, так и через задний родничок. При сканировании через большой родничок качество изображения худшее из-за дальности расстояния. Состоит из двух полушарий, соединенных червем. Полушария слабосреднеэхогенны, червь частично гиперэхогенен.

На сагиттальном срезе вентральная часть червя имеет вид гипоэхогенной буквы «E», содержащей цереброспинальную жидкость: квадригеминальная цистерна вверху, IV желудочек в центре, большая цистерна внизу.

Поперечный размер мозжечка прямо коррелирует с бипариетальным диаметром головы, позволяя определять гестационный возраст.

Ножки мозга, мост и продолговатый мозг

Расположены продольно кпереди от мозжечка и выглядят гипоэхогенными структурами.

Паренхима

В норме отмечается различие эхогенности между корой мозга и подлежащим белым веществом. Белое вещество чуть более эхогенно, возможно из-за большего количества сосудов. Толщина коры в норме не превышает нескольких миллиметров.

Вокруг боковых желудочков, преимущественно над затылочными и реже над передними рогами, у недоношенных и некоторых доношенных детей имеется ореол повышенной эхогенности, размер и визуализация которого зависят от гестационного возраста. Может сохраняться до 3-4 недель жизни. В норме интенсивность должна быть ниже, чем у сосудистого сплетения, края нечеткие, расположение симметричное. При асимметрии или повышении эхогенности в перивентрикулярной области необходимо проводить динамическое УЗ-исследование для исключения перивентрикулярной лейкомаляции.

Стандартные эхоэнцефалографические срезы

Корональные срезы

Первый срез проходит через лобные доли перед боковыми желудочками. Срединно определяется межполушарная щель как вертикальная эхогенная полоска, разделяющая полушария. При расширении в центре виден сигнал от серпа мозга. Ширина межполушарной щели не превышает 3-4 мм. На этом срезе удобно измерять субарахноидальное пространство между латеральной стенкой верхнего сагиттального синуса и ближайшей извилиной (синокортикальная ширина). Желательно использовать датчик 7,5-10 МГц с большим количеством геля и осторожным контактом. Нормальный размер у доношенных — до 3 мм, у недоношенных — до 4 мм.

Второй срез выполняется через передние рога боковых желудочков кпереди от отверстий Монро на уровне полости прозрачной перегородки. Лобные рога не содержащие ликвора визуализируются как эхогенные полоски; при наличии ликвора выглядят анэхогенными структурами, похожими на бумеранги. Крышу представляет гипоэхогенная полоска мозолистого тела. Между медиальными стенками расположены листки прозрачной перегородки с полостью. На срезе оценивают форму и измеряют ширину полости прозрачной перегородки. Боковые стенки формируют базальные ядра: головка хвостатого ядра под дном, чечевицеобразное ядро латеральнее. Латерально по обеим сторонам от цистерны перекреста определяются височные доли.

Третий корональный срез проходит через отверстия Монро и III желудочек. На этом уровне боковые желудочки соединяются с III желудочком через межжелудочковые отверстия. Сами отверстия в норме не видны, но сосудистые сплетения, проходящие через них, выглядят как гиперэхогенная Y-образная структура, расположенная по срединной линии. III желудочек также может не визуализироваться; при увеличении измеряют ширину между медиальными поверхностями таламусов. Боковые желудочки видны как щелевидные или бумерангообразные анэхогенные структуры; ширину измеряют по диагонали (норма до 5 мм). Полость прозрачной перегородки в некоторых случаях еще видна. Ниже III желудочка визуализируются ствол и мост мозга. Латерально от III желудочка — таламус, базальные ядра и островок, над которым определяется Y-образная тонкая эхогенная структура (сильвиева щель), содержащая среднюю мозговую артерию.

На четвертом срезе (через тела боковых желудочков и задний отдел III желудочка) видны: межполушарная щель, мозолистое тело, полости желудочков с сосудистыми сплетениями в дне, таламусы, сильвиевы щели, вертикально расположенные гипоэхогенные ножки мозга (ниже таламусов), мозжечок, отделенный от ножек мозга гиперэхогенным наметом. Внизу от червя мозжечка может визуализироваться большая цистерна. В области средней черепной ямки виден участок пульсации от сосудов Виллизиева круга.

Пятый срез проходит через тела боковых желудочков и сосудистые сплетения в области гломусов, которые практически полностью выполняют полости боковых желудочков. На этом срезе проводят сравнение плотности и величины сосудистых сплетений с обеих сторон для исключения кровоизлияний. При наличии полости Верге она визуализируется между боковыми желудочками как округлое анэхогенное образование. Внутри задней черепной ямки визуализируется среднеэхогенный мозжечок, над его наметом — эхогенная цистерна четверохолмия.

Шестой срез проходит через затылочные доли над полостями боковых желудочков. Срединно визуализируется межполушарная щель с бороздами и извилинами, по обеим сторонам — облакообразные перивентрикулярные уплотнения, более выраженные у недоношенных. Оценивают симметричность этих уплотнений.

Сагиттальные срезы

Срединно-сагиттальный срез позволяет визуализировать мозолистое тело как гипоэхогенную дугу, под ним полость прозрачной перегородки (под передними отделами) и соединенную с ней полость Верге (под валиком). Около колена мозолистого тела проходит пульсирующая передняя мозговая артерия, огибающая его и идущая вдоль верхнего края тела. Над мозолистым телом проходит околомозолистая борозда.

Между полостями прозрачной перегородки и Верге определяется дугообразная гиперэхогенная полоска от сосудистого сплетения III желудочка и свода мозга. Ниже расположен гипоэхогенный треугольный III желудочек, контуры которого в норме четко не определяются. При расширении в центре видна межталамическая спайка как гиперэхогенная точка. Заднюю стенку III желудочка составляет шишковидная железа и пластина четверохолмия, за которой может быть видна цистерна четверохолмия. Сразу ниже в задней черепной ямке определяется гиперэхогенный червь мозжечка, на передней части которого треугольная выемка (IV желудочек).

Мост, ножки мозга и продолговатый мозг расположены кпереди от IV желудочка как гипоэхогенные образования. На срезе проводят измерение большой цистерны (от нижней поверхности червя до внутренней поверхности затылочной кости) и измерение глубины IV желудочка.

Парасагиттальный срез через каудоталамическую выемку получается при незначительном отклонении датчика влево и вправо. На этом срезе оценивают форму, структуру и эхогенность ганглиоталамического комплекса. Это место залегания герминального матрикса у недоношенных детей.

Следующий парасагиттальный срез проходит через боковой желудочек с каждой стороны, обеспечивая полное изображение — лобный рог, тело, затылочный и височный рога. Измеряют высоту различных отделов бокового желудочка, оценивают толщину и форму сосудистого сплетения. Над телом и затылочным рогом оценивают однородность и плотность перивентрикулярного вещества мозга, сравнивая с плотностью сосудистого сплетения.

Последний парасагиттальный срез получается при большем наклоне датчика латерально, позволяя визуализировать островок, его борозды и извилины и измерять сильвиеву щель при ее расширении. В норме у доношенных детей выглядит как эхогенная поперечная структура; при субарахноидальном кровоизлиянии или наружной гидроцефалии между островком и теменной долей видна полоска ликвора.

Отклонения, определенные на корональных срезах, должны быть подтверждены на сагиттальных срезах и наоборот, так как часто возникают артефакты.

Аксиальное сканирование

Выполняется при размещении датчика горизонтально над ухом. Визуализируются ножки мозга как гипоэхогенная структура, имеющая вид бабочки. Между ножками часто видна эхогенная структура из двух точек (сильвиев водопровод), кпереди от ножек — щелевидный III желудочек. На аксиальном срезе стенки III желудочка видны отчетливо, в отличие от коронального, позволяя точнее измерить размер при незначительном расширении.

При наклоне датчика в сторону свода черепа видны боковые желудочки, позволяя оценить их размер при закрытом большом родничке. В норме паренхима мозга тесно прилежит к костям черепа у зрелых детей, поэтому разделение эхосигналов от них позволяет предположить наличие патологической жидкости в субарахноидальном или субдуральном пространствах.

Допплерография

Эхографические данные могут быть дополнены результатами допплерографической оценки мозгового кровотока, желательно, так как у 40-65% детей при выраженных неврологических нарушениях эхографические данные остаются нормальными.

Головной мозг кровоснабжается ветвями внутренней сонной и базиллярной артерий, образующих на основании мозга Виллизиев круг. Непосредственным продолжением внутренней сонной артерии является средняя мозговая артерия, меньшей ветвью — передняя мозговая. Задние мозговые артерии ответвляются от базиллярной артерии и задними соединительными артериями соединяются с ветвями внутренней сонной.

Допплерографическое исследование проводят в крупнейших артериях и венах головного мозга, стремясь расположить датчик так, чтобы угол между ультразвуковым лучом и осью сосуда был минимальным.

Переднюю мозговую артерию визуализируют на сагиттальном срезе; объемный маркер устанавливают перед коленом мозолистого тела или в проксимальной части артерии перед ее изгибом.

Внутреннюю сонную артерию исследуют на парасагиттальном срезе, используя ее вертикальную часть сразу после выхода из каротидного канала над уровнем турецкого седла.

Базиллярную артерию обследуют на сагиттальном срезе в основании черепа перед мостом, в нескольких миллиметрах позади внутренней сонной артерии.

Среднюю мозговую артерию определяют в сильвиевой щели. Наилучший угол инсонации достигается при аксиальном подходе.

Вену Галена визуализируют на корональном срезе под мозолистым телом вдоль крыши III желудочка.