Допплеросонография периферических сосудов. Часть II

Авторы: Н.Ф. Берестень, А.О. Цыпунов Учреждение: Кафедра клинической физиологии и функциональной диагностики, РМАПО, Москва, Россия Источник: Журнал SonoAce International №5 Раздел: В помощь начинающему врачу УЗИ

Введение

Во второй части собраны количественные показатели кровотока в разных сосудах — и в норме, и при патологии. Цифры взяты из собственных наблюдений авторов и из литературы.

Результаты исследования сосудов в норме

В норме контуры стенок сосудов четкие и ровные, просвет эхонегативный. Магистральные артерии имеют прямолинейный ход. Толщина комплекса интима-медиа не превышает 1 мм.

При допплерографии регистрируется ламинарный кровоток со свободным спектральным окном. Его видимость сильно зависит от угла между ультразвуковым лучом и потоком крови: чем больше угол, тем хуже окно различимо, а при больших углах оно «закрывается» даже на нормальном кровотоке.

Артерии шеи и конечностей

У артерий шеи каждый сосуд даёт свой характерный спектр (количественные значения — в таблицах ниже). В артериях конечностей кровоток в норме магистральный.

Вены

Стенки вен в норме тонкие. В венах нижних конечностей видны клапаны как тонкие структуры, колеблющиеся синхронно с дыханием. Кровоток в венах фазный, синхронизирован с дыхательным циклом.

При проведении дыхательной пробы на бедренной вене и компрессионных проб на подколенной вене ретроградная волна не должна превышать 1,5 сек.

Результаты исследования сосудов при патологии

Острая артериальная непроходимость

Эмболии: На сканограмме эмбол выглядит как плотная округлая структура, а просвет артерии выше и ниже него остаётся эхонегативным. Пульсация при этом обрывается на самом эмболе: проксимальнее её амплитуда растёт, дистальнее пульсация исчезает. Ниже эмбола допплерография показывает изменённый магистральный кровоток либо его отсутствие.

Тромбозы: В просвете артерии видна неоднородная эхоструктура, вытянутая вдоль сосуда, а стенки поражённого участка уплотнены и эхогенны. Ниже окклюзии регистрируется изменённый магистральный или коллатеральный кровоток.

Хронические артериальные стенозы и окклюзии

Атеросклеротическое поражение: Стенки поражённого сосуда уплотнены, эхогенны, с неровным внутренним контуром. Когда стеноз становится значимым (60%), ниже места сужения на допплерограмме появляется изменённый магистральный кровоток с турбулентностью.

Степени стеноза по форме спектра:

• 55-60% — заполнение спектрального окна, максимальная скорость не изменена или повышена
• 60-75% — заполнение спектрального окна, повышение максимальной скорости, расширение контура огибающей
• 75-90% — заполнение спектрального окна, уплощение профиля скоростей, нарастание линейной скорости крови (ЛСК), возможен реверсивный поток
• 80-90% — спектр приближается к прямоугольной форме, появляется “стенотическая стена”
• >90% — спектр прямоугольной формы, возможно снижение ЛСК

При окклюзии атероматозными массами в просвете видны яркие однородные массы. На допплерограмме ниже уровня поражения выявляется коллатеральный тип кровотока.

Аневризмы: Различие в диаметре расширенного участка более чем в 2 раза (не менее 5 мм) по сравнению с проксимальным и дистальным отделами служит основанием для диагностики аневризматического расширения.

Допплерографические критерии окклюзии артерий брахицефальной системы

Стеноз внутренней сонной артерии: При одностороннем поражении выявляется асимметрия кровотока со снижением со стороны поражения. При стенозах регистрируется повышение максимальной скорости за счёт турбулентности потока.

Окклюзия общей сонной артерии: Отсутствие кровотока в общей и внутренней сонной артериях на стороне поражения.

Стеноз позвоночной артерии: При одностороннем поражении асимметрия скорости кровотока превышает 30%. При двустороннем поражении скорость кровотока снижается ниже 2-10 см/сек.

Окклюзия позвоночной артерии: Отсутствие кровотока в месте локации.

Допплерографические критерии окклюзий артерий нижних конечностей

Оценка проводится по допплерограммам, полученным в четырёх стандартных точках:

• Проекция скарповского треугольника
• На 1 поперечный палец медиальнее середины пупартовой связки
• Подколенная ямка
• Между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием на тыле стопы

Также анализируются индексы регионального давления на разных уровнях.

Окклюзия терминального отдела аорты: Во всех стандартных точках на обеих конечностях регистрируется коллатеральный кровоток.

Окклюзия наружной подвздошной артерии: В стандартных точках на стороне поражения регистрируется коллатеральный кровоток.

Окклюзия бедренной артерии в сочетании с поражением глубокой артерии бедра: В первой стандартной точке регистрируется магистральный кровоток, в остальных — коллатеральный.

Окклюзия подколенной артерии: В первой точке кровоток магистральный, в остальных — коллатеральный. Индекс регионального давления не изменен на первой и второй манжетах, резко снижен на остальных.

При поражении артерий голени кровоток не изменен в первой и второй точках, коллатеральный в третьей и четвертой. Индекс регионального давления не изменен на манжетах 1-3 и резко снижается на четвёртой.

Заболевания периферических вен

Острый окклюзивный тромбоз: В просвете вены определяются мелкие плотные однородные образования. При флотирующем тромбе вен нижних конечностей в просвете остаётся свободный участок. Верхушка тромба имеет большую отражательную способность и совершает колебательные движения. На уровне верхушки вена расширяется. Клапаны в пораженной вене не определяются. Над верхушкой регистрируется ускоренный турбулентный кровоток.

Клапанная недостаточность вен нижних конечностей: При проведении функциональных проб выявляется баллонообразное расширение вены ниже клапана. На допплерограмме регистрируется ретроградная волна кровотока. Гемодинамически значимой считается ретроградная волна длительностью более 1,5 сек.

Посттромботическая болезнь

При сканировании сосуда в стадии реканализации выявляется утолщение стенки вены до 3 мм с неровным контуром и неоднородным просветом. При проведении проб сосуд расширяется в 2-3 раза. На допплерограмме отмечается монофазный кровоток с ретроградной волной при проведении функциональных проб.

Таблицы

Таблица 1

Средние показатели линейной скорости кровотока для разных возрастных групп в сосудах брахицефальной системы (см/сек) в норме

Артерия	<20 лет	20-29 лет	30-39 лет	40-48 лет	50-59 лет	>60 лет
Левая ОСА	31,7±1,3	25,6±0,5	25,4±0,7	23,9±0,5	17,7±0,6	18,5±1,1
Правая ОСА	30,9±1,2	24,1±0,6	23,7±0,6	22,6±0,6	16,7±0,7	18,4±0,8
Левая позвоночная	18,4±1,1	13,8±0,8	13,2±0,5	12,5±0,9	13,4±0,8	12,2±0,9
Правая позвоночная	17,3±1,2	13,9±0,9	13,5±0,6	12,4±0,7	14,5±0,8	11,5±0,8

Таблица 2

Показатели линейной скорости кровотока (см/сек) у здоровых лиц в зависимости от возраста

Возраст, лет	Vsyst ОСА	Voiast ОСА	Vdiast ОСА	Vsyst ПА	Vsyst плечевой артерии
До 5	29-59	12-14	7-23	7-36	19-37
До 10	26-54	10-25	6-20	7-38	21-40
До 20	27-55	8-21	5-16	6-30	26-50
До 30	29-48	7-19	4-14	5-27	22-44
До 40	20-41	6-17	4-13	5-26	23-44
До 50	19-40	7-20	4-15	5-25	21-41
До 60	16-34	6-15	3-12	4-21	21-41
>60	16-32	4-12	3-8	3-21	20-40

Таблица 3

Показатели кровотока по магистральным артериям головы и шеи у практически здоровых лиц

Сосуд	D, мм	Vps, см/сек	Ved, см/сек	ТАМХ, см/сек	TAV, см/сек	RI	PI
ОСА	5,4±0,1 (4,2-6,9)	72,5±15,8 (50,1-104)	18,2±5,1 (9-36)	38,9±6,4 (15-46)	28,6±6,8 (15-51)	0,74±0,07 (0,6-0,87)	2,04±0,56 (1,1-3,5)
ВСА	4,5±0,6 (3,0-6,3)	61,9±14,2 (32-100)	20,4±5,9 (9-35)	30,6±7,4 (14-45)	20,4±5,5 (9-35)	0,67±0,07 (0,5-0,84)	1,41±0,5 (0,8-2,82)
НСА	3,6±0,6 (2-6)	68,2±19,5 (37-105)	14±4,9 (6,0-27,7)	24,8±7,7 (12-43)	11,4±4,1 (5-26)	0,82±0,06 (0,62-0,93)	2,36±0,65 (1,15-3,95)
ПА	3,3±0,5 (1,9-4,4)	41,3±10,2 (20-61)	12,1±3,7 (6-27)	20,3±6,2 (12-42)	12,1±3,6 (6-21)	0,7±0,07 (0,56-0,86)	1,5±0,48 (0,6-3)

Таблица 4

Средние показатели скорости кровотока в артериях нижних конечностей (пиковая систолическая скорость, см/сек)

Сосуд	Скорость
Наружная подвздошная	96 (13)
Проксимальный сегмент общей бедренной	89 (16)
Дистальный сегмент общей бедренной	71 (15)
Глубокая бедренная	64 (15)
Проксимальный сегмент поверхностной бедренной	73 (10)
Средний сегмент поверхностной бедренной	74 (13)
Дистальный сегмент поверхностной бедренной	56 (12)
Проксимальный сегмент подколенной артерии	53 (9)
Дистальный сегмент подколенной артерии	53 (24)
Проксимальный сегмент передней б/берцовой артерии	40 (7)
Дистальный сегмент передней б/берцовой артерии	56 (20)
Проксимальный сегмент задней б/берцовой артерии	42 (14)
Дистальный сегмент задней б/берцовой артерии	48 (23)

Таблица 5

Параметры количественной оценки допплерограмм артерий нижних конечностей в норме

Артерия	Vpeak(+)	Vpeak(-)	Vmean	Тас	Тас(-)
Общая бедренная	52,8±15,7	130,7±5,7	9,0±3,7	0,11±0,01	0,16±0,03
Подколенная	32,3±6,5	11,4±4,1	4,1±1,3	0,10±0,01	0,14±0,03
Задняя б/берцовая	20,4±6,5	7,1±2,5	2,2±0,9	0,13±0,03	0,13±0,03

Таблица 6

Показатели индекса резистивности сосудистого русла и регионального давления

Уровень наложения манжеты	ИРСД, %	РИД
Дистальный отдел поверхностной бедренной артерии	118,95-0,83	1,19
Дистальный отдел глубокой артерии бедра	116,79-0,74	1,17
Подколенная артерия	120,52-0,98	1,21
Дистальный отдел передней б/берцовой артерии	106,21-1,33	1,06
Дистальный отдел задней б/берцовой артерии	107,23-1,33	1,07

Таблица 7

Гемодинамическая значимость ретроградного кровотока при исследовании глубоких вен нижних конечностей

Степень	Характеристика	Признаки
Н-0	Клапанной недостаточности нет	При проведении проб на допплерограмме ретроградный ток отсутствует
Н-1	Гемодинамически незначимая недостаточность. Хирургическая коррекция не показана	При проведении проб регистрируется ретроградный ток крови длительностью не более 1,5 сек
Н-2	Гемодинамически значимая клапанная недостаточность. Показана хирургическая коррекция	Продолжительность ретроградной волны > 1,5 сек

Заключение

Для поликлинического скрининга больных с патологией периферических сосудов возможностей современных сканеров вполне достаточно. Особенно удобны они в отделениях функциональной диагностики поликлинического звена, через которые проходят основные потоки первичных обследований.

Литература

1. Зубарев А.Р., Григорян Р.А. Ультразвуковое ангиосканирование. — М.: Медицина, 1991.
2. Ларин С.И., Зубарев А.Р., Быков А.В. Сопоставление данных ультразвуковой допплерографии подкожных вен нижних конечностей и клинических проявлений варикозной болезни.
3. Лелюк С.Э., Лелюк В.Г. Основные принципы дуплексного сканирования магистральных артерий // Ультразвуковая диагностика. № 3. 1995.
4. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В. Митькова. — М.: “Видар”, 1997.
5. Клиническая ультразвуковая диагностика / Под ред. Н.М. Мухарлямова. — М.: Медицина, 1987.
6. Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний / Под редакцией Ю.М. Никитина, А.И. Труханова. — М.: “Видар”, 1998.
7. НЦССХ им. А.Н. Бакулева. Клиническая допплерография окклюзирующих поражений артерий мозга и конечностей. — М.: 1997.
8. Савельев В.С., Затевахин И.И., Степанов Н.В. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей. — М.: Медицина, 1987.
9. Санников А.Б., Назаренко П.М. Визуализация в клинике, декабрь 1996. Частота и гемодинамическая значимость ретроградного кровотока в глубоких венах нижних конечностей у больных варикозной болезнью.
10. Ameriso S, et al. Pulseless Transcranial Doppler Finding in Takayasu’s Arteritis. J. of Clinical Ultrasound. Sept. 1990.
11. Burns, Peter N. The Physical principles of Doppler Spectral Analysis. Journal of Clinical Ultrasound, Nov/Dec 1987, Vol. 15, No. 9.
12. Jacob, Normaan М, et al. Duplex Carotid Sonography: Criteria for Stenosis, Accuracy, and Pitfalls. Radiology, 1985.
13. Thomas S. Hatsukami, Jean Primozic, R. Eugene Zierler & D. Eugene Strandness, Jr. Color doppler characteristics in normal lower extremity arteries. Ultrasound in Medicine & Biology. Vol 18, No. 2, 1992.