Если вернуться к первому наблюдению, а именно к ультразвуковому исследованию от февраля 2024 г., то видно, что никаких «кальцинатов» в полости свища по прошествии года после инъекции не было, а появились они позднее, после санации свищевого хода. Кроме того, гиперэхогенное включение достаточно крупное, а тень от него достаточно нежная, не похожая на тень от камня, врач ультразвуковой диагностики в своем заключении трактует эти изменения как возможное наличие инородного тела или кальцинатов.
В литературе есть указания на возможность таких осложнений со стороны кожи и подкожных тканей при введении указанных препаратов, как повышенное потоотделение, акне, зуд, крапивница с частотой 1 на 10 000, в то время как упоминаний об образовании кальцинатов нам не встретилось.
Из всего вышеизложенного можно сделать вывод, что, скорее всего, в ране после тампонирования был забыт какой-то перевязочный материал.
Проблема оставления инородных тел при оперативных вмешательствах не теряет своей актуальности в наши дни. Практически все предметы, имеющие хоть какое-то отношение к операции, может постичь судьба «забытого инородного тела». Сюда относятся как целые предметы, так и их части - шовные нити, перчатки, дренажи, обломки игл и инструментов. Пожалуй, нет ни одного хирургического инструмента, который когда-то кем-то не был бы оставлен в операционной ране, начиная от марлевых шариков и заканчивая зеркалами и ранорасширителями [2]. Кроме внимания и сосредоточенности на операции, есть дополнительные уровни контроля за инструментами и перевязочным материалом. Операционная сестра должна пересчитывать весь перевязочный материал до и после операции и этот счет должен сойтись.
Оставление инородных тел после оперативных вмешательств классифицируется как врачебная ошибка «лечебно-технического» характера. Понятие о врачебной ошибке совершенно исключает какой-либо умысел или противоправное действие. Следовательно, в уголовном законодательстве такие ошибки при наличии соответствующих исков будут рассматриваться как невиновное причинение вреда (статья 28 УК РФ). В большинстве своем подобные иски как к лечебным учреждениям, так и непосредственно к врачам, проводившим операции, рассматриваются в гражданском процессе [3, 4].
При УЗИ на эхограммах часто встречаются кальцинаты мягких тканей и всегда возникает вопрос: чем это может быть обусловлено? Физиологическая биоминерализация представляет собой сложный многофакторный метаболический процесс, который в нормальных условиях ограничивается внеклеточным матриксом определенных структур тела (костей, зубов). В физиологических условиях концентрации кальция и неорганического фосфора превышают их растворимость в большинстве тканей человека, однако это не приводит к минерализации мягких тканей благодаря наличию соответствующих регуляторных систем. Когда эти механизмы неадекватны, возникает эктопическая минерализация, которую подразделяют на метастатическую, возникающую вследствие гиперфосфатемии и/или гиперкальциемии, и дистрофическую, которая, в свою очередь, возникает в пораженной (метаболически нарушенной или мертвой) ткани при нормальном гомеостазе кальция и фосфора [5]. Дистрофическая кальцификация или минерализация обычно наблюдается в мягких тканях в результате травм, болезней, например кальциноз кончиков пальцев при синдроме Рейно. Такой кальциноз может быть бессимптомным, как в клиническом наблюдении 2, или болезненным. В литературе нам не встретилось упоминания о столь тесном соседстве эктопической минерализации и атеромы, как в клиническом наблюдении 2.
Атеромы, или эпидермальные кисты, встречаются у 5-10% населения и представляют собой кисты сальных желез, возникающие вследствие нарушения оттока секрета. На эхограммах эти образования визуализируются в виде округлого или овального образования с четким контуром, неоднородным содержимым и не имеют в своей структуре кровеносных сосудов. Однако в режиме ЦДК в структуре образования в клиническом наблюдении 2 визуализировались зоны окрашивания, имитирующие наличие сосудов. Это пример так называемого мерцающего артефакта, когда в режиме спектрального допплера видны плотно расположенные вертикальные линии - допплеровский сигнал без спектра (шум) - свидетельство наличия твердых включений в содержимом кисты.
В литературе отмечается, что в результате многолетних исследований мерцающего артефакта это необычное явление в некотором смысле переродилось, превратившись из мешающего артефакта, искажающего диагностическую информацию, в полезный эффект. В настоящее время обнаружение артефакта мерцания стало самостоятельным диагностическим критерием для повышения эффективности ультразвуковой диагностики твердых включений [6]. Следует также отметить высокую жесткость при компрессионной эластографии не только самой зоны кальцинации, но и окружающих тканей, что, вероятно, и послужило причиной закупорки выводного протока ближайшей к зоне обызвествления сальной железы с формированием атеромы.