Ультрасонография коленных суставов (методика и ультразвуковая анатомия)

В современной лучевой диагностике ультрасонографии отводится ведущая роль, причем сфера ее применения постоянно расширяется. Если 15-20 лет назад ультразвуковая диагностика имела распространение лишь в классическом поясе - акушерство и гинекология, уронефрология, органы брюшной полости, то в последнее десятилетие, благодаря совершенствованию аппаратуры, разработке новых методологических приемов, стало возможным применение эхографии в тех областях, которые ранее считались недоступными для ультразвука.
Одно из таких направлений развития ультрасонографии - применение ее в травматологии и ортопедии [1-5], в частности, для обследования коленных суставов.

Исследование проводится линейными или конвексными датчиками частотой от 5 до 10 МГц. При этом врач ультразвуковой диагностики должен знать не только нормальную и ультразвуковую анатомию обследуемого сустава, но и строго соблюдать предлагаемый протокол ультразвукового сканирования.
Анатомической особенностью строения коленного сустава является наличие менисков - хрящевых пластинок трехгранной формы, расположенных между суставными поверхностями, проникающих на определенное расстояние в суставную полость (рис. 1, 2). Наружный край мениска срастается с суставной сумкой, внутренний заострен в форме клина и обращен в полость сустава.

Рис. 1. Коленный сустав: а - вид спереди, б - поперечный срез.

1 - бедро, 2 - латеральный мыщелок бедра, 3 - ant. cruciate lig., 4 - post. meniscofemoral lig., 5 - post. cruciate lig., 6 - capsular lig.; 7 - малоберцовая кость, 8 - большеберцовая кость, 9 - tibial coll. lig., 10 - медиальный мениск, 11 - медиальный мыщелок бедра, 12 - медиальный мениск, 13 - латеральный мениск, 14 - ant. cruciate lig., 15 - trans. lig., 16 - post. meniscofemoral lig., 17 - post. cruciate lig.

Рис. 2. Коленный сустав: вид сбоку.

1 - бедро, 2 - большеберцовая кость, 3 - сухожилие m.quad riceps, 4 - верхний заворот колена, 5 - бурса передней части надколенника, 6 - жировые тела, 7 - собственная связка надколенника, 8 - глубокая бурса надколенника, 9 - надколенник.

Травматические повреждения и заболевания менисков - одна из наиболее частых причин болей в коленном суставе.
В начале исследования больной находится в положении лежа на животе, ноги слегка согнуты в коленях. Датчик располагается в области подколенной ямки параллельно длинной оси нижней конечности в месте максимальной пульсации артерии, определяемой пальпаторно, и на экране монитора эта позиция служит для определения правильного положения датчика (рис. 3).

Рис. 3. Ультрасонограмма и схемы заднего отдела коленного сустава.

1 - бедренная кость, 2 - большеберцовая кость, 3 - суставная щель, 4 - подколенная артерия, 5 - медиальная головка m.gastrocnemius.

Под контролем руки исследователя датчик смещается по проекции суставной щели латерально до момента, когда на экране появится клиновидная эхопозитивная структура умеренной интенсивности, соответствующая заднему рогу наружного мениска (рис. 4).

Рис. 4. Ультрасонограмма и схемы проекции заднего рога мениска.

1 - бедренная кость (наружный мыщелок), 2 - большеберцовая кость, 3 - задний рог латерального мениска, 4 - латеральная го ловка m.gastrocnemius, 5 - суставная щель.

При этом до визуализации заднего рога мениска иногда выявляется сeсамоидная косточка (рис. 5).

Рис. 5. Ультрасонограмма, схема подколенной области и расположение датчика.

1 - бедренная кость, 2 - латеральная головка m.gastrocnemius, 3 - сесамоидная кость.

Затем больной поворачивается на больную сторону, нога сгибается в колене до 50-60°, датчик располагается в проекции суставной щели над промежуточной частью мениска и постепенно смещается кпереди до момента, когда на экране монитора визуализируется структура переднего рога. Аналогично исследуется медиальный мениск (рис. 6).

Рис. 6. Ультрасонограмма, схема медиального отдела коленного сустава и расположение датчика.

1 - бедренная кость, 2 - большеберцовая кость, 3 - медиальный мениск (средняя порция), 4 - m.sartorius.

Исследование немного ниже подколенной области коленного сустава под углом в 60° от продольного среза позволяет визуализировать медиальную и латеральную головки m.gastrocnemius (рис. 7).

Рис. 7. Ультрасонограмма, схема подколенной области и расположение датчика.

1 - большеберцовая кость, 2 - медиальная головка m.gastrocnemius, 3 - латеральная головка m.gastrocnemius, 4 - подколенная артерия.

Поворот на 90° ультразвукового датчика от продольной оси конечности в проекции бедренной кости дает возможность визуализировать медиальный и латеральный мыщелки бедра, сосуды подколенной области, частично заднюю и переднюю крестообразные связки (рис. 8).

Рис. 8. Ультрасонограмма, схема подколенной области и расположение датчика.

1 - медиальный мыщелок, 2 - латеральный мыщелок, 3 - сосуды подколенной ямки, 4 - жировые тела, 5 - часть задней крестообразной связки, 6 - часть передней крестообразной связки.

Исследование переднего отдела коленного сустава позволяет оценить состояние надколенника, сухожилия m.quadriceps, собственной связки надколенника, жировых тел и верхнего заворота коленного сустава (рис. 9-17).

Рис. 9. Ультрасонограмма, схема и расположение датчика при исследовании переднего отдела коленного сустава.

1 - нижний край надколенника, 2 - большеберцовая кость, 3 - жировые тела, 4 - собственная связка надколенника, 5 - глубокая бурса надколенника.

Рис. 10. Ультрасонограмма, схема и расположение датчика при исследовании верхнего отдела коленного сустава.

1 - надколенник, 2 - собственная связка надколенника, 3 - место прикрепления связки, 4 - подкожно-жировая клетчатка.

Рис. 11. Ультрасонограмма, схема и расположение датчика при исследовании нижнего отдела коленного сустава.

1 - большеберцовая кость, 2 - жировые тела надколенника, 3 - собственная связка надколенника.

Рис. 12. Ультрасонограмма, схема и расположение датчика при исследовании коленного сустава в покое.

1 - нижний край надколенника, 2 - бедренная кость, 3 - большеберцовая кость, 4 - собственная связка надколенника.

Рис. 13. Ультрасонограмма, схема и расположение датчика при исследовании коленного сустава при напряжении m.quadriceps.

1 - нижний край надколенника, 2 - бедренная кость, 3 - большеберцовая кость, 4 - собственная связка надколенника.

Рис. 14. Ультрасонограмма, схема и расположение датчика при поперечном исследовании верхней части коленного сустава.

1 - собственная связка надколенника, 2 - жировые тела.

Рис. 15. Ультрасонограмма, схема и расположение датчика при исследовании нижнего отдела коленного сустава.

1 - большеберцовая кость, 2 - внутренняя бурса надколенника, 3 - собственная связка надколенника.

Рис. 16. Ультрасонограмма и схема нижнего отдела бедра и надколенника.

1 - верхний полюс надколенника, 2 - бедренная кость, 3 - сухожилие m.quadriceps, 4 - жировая ткань.

Рис. 17. Ультрасонограмма и схема места прикрепления сухожилия m.quadriceps в поперечном срезе.

1 - m.quadriceps, 2 - бедренная кость.

В протоколе УЗИ коленного сустава должны быть отражены следующие позиции:

• Наличие выпота в верхнем завороте (есть, нет).
• Эхоструктура жидкости (однородная, неоднородная).
• Наличие инородных тел (есть, нет).
• Сухожилие прямой мышцы бедра (целостность нарушена, не нарушена).
• Надколенник - контуры (ровные, неровные), наличие бурсита (есть, нет).
• Собственная связка - целостность (нарушена, не нарушена), структура (одно родная, неоднородная, пониженной эхогенности), толщина, наличие бурсита (есть, нет).
• Состояние жировых тел (структура изменена, не изменена), гипертрофия (есть, нет).
• Состояние медиопателлярной складки - структура (изменена, не изменена), повреждение (есть, нет).
• Боковые связки - структура (изменена, не изменена), наличие/отсутствие диастаза сухожилий при проведении функционального теста.
• Суставные поверхности бедеренной и большеберцовой костей (ровные, неровные), костные разрастания (есть, нет), наличие дополнительных включений (есть, нет).
• Гиалиновый хрящ - контуры (ровные, неровные), толщина (истончен, в пределах нормы - до 3 мм).
• Мениски: наружный - форма (правильная, неправильная), структура (однородная, неоднородная), контуры (четкие, нечеткие; ровные, неровные), фрагментация (есть, нет), кальцинация (есть, нет), наличие жид костного образования в паракапсулярной зоне (есть, нет); внутренний - аналогичным образом описываются форма, структура, контуры, наличие фрагментации, кальцинации, паракапсулярная зона.
• Наличие кисты Беккера в подколенной области (есть, нет).