Ультразвуковая диагностика интрамуральной беременности: обзор литературы и клинические наблюдения

Частота внематочной беременности во всем мире составляет 1-2% [1]. В 2020 г. рабочая группа Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) предоставила всеобъемлющую классификацию различных типов внематочной беременности [2]. Было принято дифференцировать все виды эктопической беременности на «маточную эктопическую беременность» и «внематочную эктопическую беременность». В группу маточной эктопической беременности были включены: шеечная, рубцовая (в проекции рубца после кесарева сечения в нижнем сегменте), интерстициальная и интрамуральная формы беременности (подчеркнем, что по решению группы ESHRE угловая беременность исключена из форм внематочной беременности и принята как вариация нормально имплантированной внутриматочной беременности). По рекомендации ESHRE формы маточной эктопической беременности определяются как беременности, находящиеся в матке, но которые нарушают децидуально-миометральное соединение и распространяются в миометрий. Также группа ESHRE подразделяет шеечную, рубцовую, интерстициальную и интрамуральную формы на полную и частичную в зависимости от того, ограничена ли беременность при ультразвуковом исследовании (УЗИ) полностью миометрием (полная) или имеет видимую связь с полостью матки (частичная).

Наиболее редкой из этих форм внематочной беременности считается интрамуральная беременность (ИБ), составляющая около 1% всех форм эктопической беременности. Существует мало публикаций литературы относительно естественного течения, диагностики и лечения ИБ.

Впервые о случае ИБ, как имплантации трофобластических клеток в очаги аденомиоза, было сообщено в 1913 г. [3]. В 1995 г. был впервые диагностирован случай ИБ с помощью ультразвука перед операцией [4]. В 2013 г. M. Memtsa и соавт. [5] описали ИБ как уникальную отдельную клиническую патологию с клинико-патологическими признаками, отличными от рубцовой (в проекции кесарева сечения в нижнем сегменте) и шеечной беременностей. В 2023 г. C.N. Ntafam и соавт. [6] в систематическом обзоре привели описание всего 82 опубликованных случаев ИБ. В то же время S. Nijjar и соавт. [7] в 2023 г. представили 18 случаев ультразвуковой диагностики ИБ в период с 2008 по 2022 г. и сделали вывод, что частота этой формы может быть значительно чаще, чем отражено в литературе.

Ранняя диагностика и лечение ИБ имеют жизненно важное значение, поскольку несвоевременная диагностика может привести к разрыву с опасным для жизни кровотечением и летальностью, достигающей, по данным литературы, 2,5% [8]. ИБ, сохраняющиеся после 12 нед, встречаются редко, а после II триместра крайне редко, и ни в одном случае это не происходило при полной форме ИБ. Разрыв ИБ, повлекший за собой экстренную лапаротомию, был зарегистрирован у 12 (14,63%) пациенток в сроках от 5+6 до 26 нед [6]. Единичные случаи ИБ, выношенной до сроков выживаемости плода, были отмечены при частичной форме [9, 10].

В мире не существует установленных клинических рекомендации по диагностике и ведению ИБ, а в нашей стране, в дополнение, нет принятой единой терминологии касательно этой патологии [6, 11]. Так, в Клинических рекомендациях Минздрава РФ от 2021 г. [12] даже нет упоминания о ИБ как о форме эктопической беременности. Все это приводит к ограниченной осведомленности об ИБ среди специалистов по ультразвуковой диагностике и врачей-клиницистов. Очень показательна с этой точки зрения публикация С.И. Киселева и М.В. Питько в 2021 г. [13]: до постановки диагноза ИБ пациентка перенесла две лапароскопические операции и два внутриматочных вмешательства.

Использование различной терминологии может привести к некоторой путанице, что и показывают отечественные публикации по теме ИБ [11, 13-15]. Так, в некоторых источниках используется термин «стеночная беременность», причем с различным определением. Вероятно, это связано с тем, что в МКБ-10 (2016) в подразделе О00.8 - другие формы внематочной беременности выделены (1) шеечная, (2) в роге матки, (3) интралигаментарная, (4) стеночная. Т.Б. Макухина и В.В. Макухина [14], ссылаясь на МКБ-10, пишут в своем обзоре: «Стеночная ВБ включает интерстициальную, ангулярную, интрамуральную, перешеечную и беременность в рубце после кесарева сечения». В то же время С.И. Киселев и Питько М.В. [13] в своей публикации, также ссылаясь на МКБ-10, отмечают: «Стеночная беременность (МКБ-10 О00.8) - беременность, развивающаяся целиком в толще миометрия, без непосредственного контакта с маточными трубами или полостью матки...» Ф.Ф. Миннуллина и соавт. [15] в статье используют такое сочетание, как «эктопическая беременность в интрамуральном отделе», при описании ИБ.

В отечественной литературе тема ИБ наиболее широко освещена в монографии М.Н. Буланова «Ультразвуковая диагностика эктопической беременности: Руководство для врачей» [16].

В англоязычной литературе информация по ИБ обобщена в двух публикациях в 2023 г., в которых представлены 90 случаев этой патологии [6, 7].

К ИБ относится беременность, имплантированная в структуре миометрия (частично или полностью) выше внутреннего зева и вне интерстициальных отделов маточных труб.

Клиническая картина ИБ зависит от срока беременности, формы (частичная или полная) и от того, развивается или нет. Так, в серии S. Nijjar и соавт. [7] из 18 наблюдений ИБ в 13 (72%) было видно плодное яйцо (ПЯ), из них 10 ИБ содержали эмбрион (8 с сердцебиением), одна - только желточный мешок и две были пустыми. В остальных 5 (28%) наблюдениях была визуализирована эхогенная округлая гетерогенная масса (трофобласт). Вокруг зоны ИБ определяется перитрофобластический кровоток, который может быть выражен в различной степени. Этот признак наличия кровотока вокруг ИБ считают ключевой особенностью, позволяющей дифференцировать ИБ в виде солидного гетерогенного образования от других патологий матки, таких как кисты аденомиоза или кистозные миомы [7, 17].

При частичной форме ПЯ, находясь не полностью в полости, выходит за границу эндометрия, что приводит к нарушению картины второго кольца вокруг ПЯ, образованного децидуальным эндометрием [18]. При полной форме ПЯ окружено миометрием со всех сторон и не имеет связи с эндометрием. При этом патогномоничным считается толщина миометрия с латеральной стороны менее 3 мм до серозной оболочки. В серии из 18 наблюдений S. Nijjar и соавт. [7] представлено по 9 наблюдений полной и частичной ИБ.

Обратим внимание, что не выделено отдельно субсерозное расположение ИБ. В то же время такое расположение было описано в литературе в двух случаях [19, 20]. Расположение ПЯ с деформацией серозной оболочки показывает и наше наблюдение 2. Во всех этих трех случаях у пациенток фактором риска была лапароскопическая миомэктомия в анамнезе.

Причиной имплантации бластоцисты и развития плаценты за пределами децидуально-миометральной границы может быть любая форма травмы полости и тела матки, которая приводит к остаточному дефекту миометрия: корпоральное кесарево сечение, миомэктомия, гистероскопическая хирургия, трансцервикальная эвакуация продуктов зачатия, травма при установке внутриматочной спирали или при ЭКО [6, 7, 21]. Кроме того, также описанными причинами ИБ являются аденомиоз и врожденная аномалия матки. По данным систематического обзора [6], у 80 пациенток из 82 имелся, как минимум, один из факторов риска, при этом наиболее частым являлось наличие выскабливания полости матки. По данным S. Nijjar и соавт. [7], у 14 (78%) из 18 пациенток в их исследовании были оперативные вмешательства на матке. В общей сложности из 90 женщин с ИБ только у 6 пациенток не было идентифицированных факторов риска.

В обоих представленных наших наблюдениях присутствовал один из факторов риска для возникновения ИБ - оперативное вмешательство на матке: лапароскопическая миомэктомия.

ИБ не имеет четко обусловленного места имплантации и может локализоваться в любом месте тела матки. Это отличает ее от беременности в проекции рубца после кесарева сечения в нижнем сегменте и шеечной беременности, имеющих определенное место локализации и выделенных в связи с этим в отдельные формы. У наших пациенток локализация ИБ, возможно, была обусловлена местом резекции миоматозных узлов.

При ИБ с локализацией ПЯ в проекции трубного угла, как и в нашем наблюдении 2, требуется дифференциальная диагностика с беременностью в интерстициальной порции маточной трубы в связи с различными подходами к лечению. В обзоре C.N. Ntafam и соавт. [6] подчеркивается, что в 13 (19,7%) из 82 случаев беременности были ошибочно диагностированы как угловая или интерстициальная беременность. Как показывает анализ S. Nijjar и соавт. [7], у 11 (61%) из 18 пациенток беременность была обнаружена близко, но отдельно от интерстициальной части фаллопиевой трубы. При этом ПЯ было имплантировано ниже интерстициальной трубы в 8 и выше интерстициальной трубы в 2 из 11 случаев ИБ. Дифференциация ИБ от интерстициальной беременности требует визуализации и оценки линии интерстициального отдела трубы [22]. При интерстициальной беременности интерстициальная линия прерывается картиной ПЯ. Напротив, при ИБ, расположенной вблизи интерстициальной трубы, интерстициальная линия смещается и становится изогнутой и удлиненной. В литературе подчеркивается, что важная информация, которая помогла дифференцировать интерстициальную и интармуральную беременность, была получена при 3D-УЗИ с возможностью мультиплоскостного анализа, обеспечивающего более точную локализацию ПЯ. Кроме того, 3D-УЗИ позволяет более четко визуализировать границу эндометрия с миометрием, что облегчает диагностику частичных ИБ [23-27]. В нашем наблюдении 2 при 3D-УЗИ удалось получить интактную линию интерстициальной порции трубы, смещенной книзу.

Как показывают литературные данные, ключевую роль в установлении диагноза ИБ играет УЗИ, которое используется в качестве диагностического инструмента первой линии. В систематическом обзоре [5] из 82 случаев ИБ 29 (35,36%) были правильно диагностированы или сильно заподозрены при первичном УЗИ. S. Nijjar и соавт. [7] показали, что окончательный диагноз ИБ был поставлен при первичном УЗИ у 50% пациенток. У остальных 9 пациенток для постановки определенного диагноза требовались дополнительные УЗИ в динамике, так как первоначально беременность была ошибочно диагностирована как нормально расположенная (n = 3), интерстициальная беременность (n = 2) или место имплантации не было ясно при первом сканировании (n = 4).

Представляем свои собственные наблюдения интрамуральной беременности.

Пациентка А.Н., 41 год, обратилась для уточнения расположения ПЯ после проведенных УЗИ в других центрах. При исследовании менструальный срок беременности составил 6+2 нед, уровень хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) - 6234 МЕ/л. Данная беременность первая, в анамнезе лапароскопическая миомэктомия 1 год назад (информация со слов пациентки, выписки нет). При трансвагинальном УЗИ в полости матки, шейке и вне матки ПЯ не обнаружено, область придатков в норме. При этом выявлена неравномерно расширенная до 16 мм полость матки с жидкостным содержимым и неровными контурами, картина эндометрия была неоднородной (рис. 1).

Рис. 1. Среднесагиттальный срез матки. Видны расширенная полость (звездочка) с утолщенным эндометрием (стрелки) и интактная шейка матки.

При послойном исследовании матки в структуре задней стенки в средней трети справа выявлено ПЯ диаметром 10 мм с наличием желточного мешка и эмбрионального полюса 2 мм с сердцебиением (рис. 2а) и повышенной васкуляризацией вокруг (рис. 2б).

Рис. 2. Сагиттальный срез матки.

На поперечном срезе видно, что ПЯ расположено отдельно от границы эндометрия и окружено миометрием со всех сторон (рис. 3). Также обращает на себя внимание истонченный слой миометрия по латеральному краю ПЯ.

Рис. 3. Поперечный срез матки. Видно ПЯ (наконечники стрелок) в структуре задней стенки матки, расположенное отдельно от полости матки (стрелки) и окруженное вокруг миометрием. Латерально виден истонченный миометрий между ПЯ и серозной оболочкой матки.

Кроме того, были выявлены 4 межмышечных узловых образования размерами 13-20 мм, пониженной эхогенности в различных отделах матки.
Установлен диагноз: беременность 6⁺² нед, интрамуральная (внутристеночная), полная форма, по задней стенке матки справа в средней трети. Узловые образования матки (миома).
Исход беременности выяснить не удалось в связи с утратой связи с пациенткой.

Пациентка Д.М., 34 года, обратилась для уточнения локализации беременности. Беременность третья, в анамнезе две внематочные беременности (в обоих случаях проведены лапароскопические операции с сохранением маточных труб) и лапароскопическая миомэктомия. За 6 дней до обращения при УЗИ беременность не обнаружена. Менструальный срок беременности при исследовании 5+4 нед, β-ХГЧ - 5193 МЕ/л. При трансвагинальном УЗИ полость матки не расширена, эндометрий 12 мм, определяется асимметрия толщины передней и задней стенок матки (рис. 4).

Рис. 4. Среднесагиттальный срез матки. Полость матки не расширена, эндометрий 12 мм, определяется асимметрия толщины передней и задней стенок матки. Картина шейки матки в норме.

Картина шейки матки в норме. На поперечном срезе матки справа в проекции трубного угла, отдельно от границы эндометрия обнаружено округлое образование размерами 25х20 мм, подобное ПЯ: центральное жидкостное включение диаметром 8 мм с утолщенным контуром повышенной плотности и повышенной васкуляризацией (рис. 5). На этой же эхограмме обращает на себя внимание деформация контура серозной оболочки матки выбухающим краем ПЯ.

Рис. 5. Поперечный срез матки.

Трехмерная реконструкция с использованием томографического режима позволила получить интактную картину интерстициального отдела маточной трубы ниже ПЯ, которая была смещена книзу и удлинена (рис. 6).

Рис. 6. 3D УЗИ, томографический режим. Видны: в верхней трети матки ПЯ (наконечники стрелок), деформирующее серозную оболочку и расположенное отдельно от границы эндометрия (короткие стрелки), и интактная картина интерстициального отдела маточной трубы, удлиненной и смещенной книзу (длинные стрелки).

В проекции правого яичника, в котором находилось желтое тело, определялся карман межсвязочной жидкости размерами 34х13 мм (рис. 7).

Рис. 7. Отражена картина правого яичника с желтым телом и межсвязочная свободная жидкость.

Установлен диагноз: беременность 5⁺⁴ нед, интрамуральная (внутристеночная), полная форма (с субсерозным компонентом), по задней стенке матки справа в верхней трети. Признаки прерывания беременности (внутрибрюшное кровоизлияние).
По информации, полученной от пациентки, с учетом нереализованной репродуктивной функции пациентки и ее желания была проведена органосохраняющая операция - резекция правого маточного угла с локализованной ИБ.